呼吸内科医院感染管理制度记录本.doc

济南市第一人民医院 呼吸内科医院感染管 理记录本 目 录 呼吸科医院感染管理成员组成………………………………1 呼吸科医院感染管理小组职责………………………………2 呼吸科医院感染管理小组制度………………………………3 呼吸感染管理相关法律法规及上级文件…………………4 医院感染监测流程图………………………………………5 手卫生标准操作规程（SOP）……………………………6 呼吸科感染控制质量表 ……………………………………7 呼吸科医院感染管理小组成员组成 组 长：刘晓云 成 员：王仁娥 田济远 1 2 科室医院感染管理小组职责 由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行 下列职 １．制定本科室医院感染管理规章制度。 ２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑 病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。 ３．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即 向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》 要求报告。 ４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学 检查和药敏试验。 ５．监督检查本科室抗生素使用情况。 ６．组织和参加有关医院感染的培训学习。 ７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对 卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。 ８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病 率。 一、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。 二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对医院感染可疑或确诊病例， 可能存在医院感染环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。 三、对医院感染散发病例要按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及 时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场做好消毒工作，保存可疑污染来 源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防 治法要求报告。 四、按要求对医院感染病例及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。 五、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生， 3 减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费，加强多重耐药菌及泛耐药菌的监测及落实相应的防控措施。 六、有针对性开展目标监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。 七、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。 八、严格监督执行无菌操作技术，加强无菌物品管理，切实做好对卫生员、陪护者、探视者的卫生学管理。 九、结合本科室临床实际，开展医院感染科研工作。 4 呼吸科室医院感染监控小组制度 １．根据本科室医院感染管理规章制度，切实发挥临床监控作用。 ２．每月检查本科室有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。对检查及改进情况进行登记。 ３．检查督促主管医生在发现医院感染散发病例后及时登记报告；发现疑似医院感染暴发事件立即向医院感染管理科报告。 ４．检查督促主管医生对入院后48小时内的病人进行临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染。 ５．每月定期监督检查本科室抗生素使用情况。 ６．每季度组织科室人员进行医院感染知识培训学习。 ７．检查督导临床医务人员认真执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。 ８．配合医院感染管理科进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 9、当医务人员发生针刺伤时，立即向医院感染管理科报告，同时指导暴露者填写《职业暴露报告表》。 10、随时检查督促医务人员正确分类、处置医疗垃圾。 11、定期检查督促医务人员认真登记《医院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接本》等院感有关记录。 5 医院感染监测流程图 6 乙型肝炎职业暴露处理流程 7 手卫生标准操作规程（SOP） 手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。 手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其