上海中山医院椎管内麻醉常规[教育].docVIP

椎管内麻醉常规 椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。 一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。 适应证 会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间3小时。 禁忌证 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证 绝对禁忌证 相对禁忌证 病人拒绝 中枢神经系病变 穿刺部位有炎症 脊柱外伤骨折 难以纠正的低血容量 穿刺有困难 脊柱解剖异常 无法放置操作体位 颅内高压 不合作或手术时间难预料 出凝血功能异常 术前访视 除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。 蛛网膜下腔阻滞分类 局麻药比重 所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻； 给药方法 有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。 穿刺术 常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg稀释至3～5 ml注入。 常用药物及最大剂量 常用药物 最大剂量（mg） 布比卡因 15 丁卡因 10 罗哌卡因 20 不同比重药液的配置方法 重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％； 等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml； 轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。 在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素 药物用量 药液比重 病人体位 局麻药弥散性与穿透性 穿刺部位 注射容积与速率 穿刺针斜口的方向 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。 麻醉管理 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用； 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散； 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg； 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸； 恶心呕吐 常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施； 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。 如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网膜下腔阻滞。 术后并发症 术后头痛 头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失有关。 预防 头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。使用25G穿刺针后头痛发生率仅1～2%； 提高一次穿刺成功率； 尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线，利于相互覆盖，封住穿刺孔。 治疗 向病人说明一般于1～2周内可自愈； 卧床休息； 饮用可口可乐1.25升/天 苯甲酸钠咖啡因500 mg＋林格氏液1000 ml静注每日一次连续3～5天； 口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d，哌替啶50 mg i.m prn； 自体血液（15ml）填充，一般无此必要。 三．硬膜外阻滞： 是目前国内最常用的麻醉方法，主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及会阴部手术。也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。 操作步骤 穿刺针：17G穿刺针； 病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当； 常见手术穿刺点的选择 部 位 手 术 穿刺间隙（向上置管） 胸 内 食道、肺 T7－8复合全麻 上腹部 胆道、胃、肝、脾和胰 T8－9或T9－10 中腹部 小肠、结肠、乙状结肠 T10－11 下腹部 阑尾切除 T10－11 腰 部 肾、肾上腺、输尿管上段 T10－11 经腹会阴 直肠癌 T10－11加L3－4 盆 腔 全子宫 L2－3或L3－4 下 肢 L2－3或L3－4 会 阴 肛门会阴部手术 L4－5或骶管 穿刺术 一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。 在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离； 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带（用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙； 取出针芯