【胸痛的鉴别诊断】（来源于第五版《内科疾病鉴别诊断学》）.docVIP

【胸痛的鉴别诊断】（来源于第五版《内科疾病鉴别诊断学》）　 一、病史　 1、发病年龄 青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎，自发性气胸心肌炎、心肌病、风心病，在40岁以上应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌。　 2、起病情况 骤然发生的胸痛常提示气胸，肺栓塞、主动脉夹层等；缓慢出现的胸痛常见于结核和肿瘤。反复发作的胸痛见于心绞痛、食管疾病。　　 3、诱因 运动或情绪激动诱发的胸痛多见于心绞痛；深吸气加重，屏气时减轻是熊模型胸痛的特征，常见于胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎；局部按压时胸痛明显的情况见于胸壁疾病，如肋软骨炎、肋骨骨折、转移瘤、胸壁软组织损伤等；因活动胸廓或咳嗽而加重的胸痛可见于“根性痛”，是由于神经后跟的压迫和炎症刺激引起的，多见于脊柱病变　　 4、疼痛部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，如胸壁疾病所知的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；带状疱疹是呈簇状水疱沿一侧肋间神经分布，并伴剧痛，疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎，多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性呈单个或多个肿胀引起，局部皮色正常有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动疼痛加重。纵膈病变时，疼痛常位于胸骨后和心前区，也可放射至颈部、上臂，甚至背部；食管疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵膈炎等，所致疼痛常位于胸骨后。干性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部较明显，尚可放射到下胸部、腰部、上腹部。心绞痛和心梗的疼痛常在心前区、胸骨后、剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，大无名指与小指，亦可放散与左颈及面颊部。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢。肺尖部肺癌以肩部放射痛为主，向上肢内侧放散。　 5、疼痛性质 胸痛的程度可表现为剧烈的疼痛到轻微的隐痛，疼痛的性质也是多种多样。如带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛。心绞痛常呈压榨样疼痛，并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛；局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨，和胸椎引起的胸骨后烧灼样痛。隔疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈或灼样，夜间明显。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。　 6、疼痛时间及影响疼痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，疼痛时间的长短对于确定疼痛的原因有重要作用。心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵发性，多数仅持续一到五分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后既减轻或消失。心梗的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不缓解。心包疾病引起的疼痛，在坐位或前倾位可减轻。心血管神经症所致的疼痛则常因运动而减轻。胸膜炎的胸痛常与咳嗽或深吸气时加重，在呼气或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解。食管疾病的疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站起后缓解，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。脊神经后根疾病所致疼痛则于转身时加剧。