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院病案首页解析? 首都医科大学附属北京朝阳医院医学信息及病案管理中心?胡 燕 生 ????? 在我国境内各级医疗机构应用的病案，从格式到内容虽然大同小异，但却没有统一标准。只是住院病案首页除外。大约在80年代末、90年代初，由卫生部做出指令性要求，才出现了相对统一的住院病案首页。????? 因各种医院的类型不同，而在住院病案首页的背面留出适当的版面，供各自设计使用。但从综合医院、专科医院、康复医院等角度尚未作出标准。 ????? 当 ICD 引入我国后，住院病案首页在原有的基础上做出了按ICD-9 统一对疾病、按ICD-9-CM3统一对手术操作进行编码，使得住院病案首页在原有的条件下更加充实，更有实用意义，并且通过住院病案首页中的ICD编码，让临床医师有了了解国际疾病分类这门学科的机会。????? 设计住院病案首页的原则：????? 1、满足医、教、研、防、管及医疗付款方式的需要；????? 2、保证国家法定的医疗报表数据的来源和准确性；????? 3、便于病案统计人员的准确编码和工作流程的合理；????? 4、利于临床医师的规范填写和及时完成。????? 住院病案首页的形式、内容是随发展而变更的，如ICD-10的正式推广、使用，又如国家医疗统计、医政管理的需求等等，使住院病案首页更加合理。????? 新的住院病案首页????? 目前住院病案首页填写的几种方式：????? 1、全部由医师填写；????? 2、住院处填写某部分；????? 3、挂号处打印住院病案首页某些部分。????? 理论上的最佳方式建议：使用住院患者信息管理网络软件，辅以打印系统。当患者被临床医师决定住院诊疗后，在挂号处通过计算机网络建立“患者姓名索引”，索引的内容与住院病案首页的自然项目相同，同时对住院病案首页进行打印并将各项数据传入住院处。????? 现在已有医院在做了，这种做法的优点：网上传输、快捷、准确、节省工作时间减少多环节重复工作。便于即时中检索，利于医疗付款方式的检索。上述优点的前提 是：必须保证录入内容的准确。????? 医疗付款方式：我国正在做医疗付款方式的重大改革，并将逐步完善。临床医师、病案管理者、住院处工作者都必须重视。尽快熟悉医疗付款的不同方式和不同付款方式的结果。????? 临床医师应按要求填写住院病案首页。各省市卫生厅、局、都有明确的要求。最终应在卫生部的标准下完成这项工作。????? 按照相关标准做，填好、填全、达到规范的住院病案首页。对临床各级医师是不难的。????? 临床医师填写正确的住院病案首页应注意以下几点：????? 一、出院日期、实际住院天数：当临床医师通知患者某日可出院时，又因各种原因患者实际未能离院。或患者实际离院而未来办理正式出院手续时，医师填写的出院日期与实际住院天数最终在做医学统计时以患者实际办理正式出院手续离院为准。这就是为什么临床统计与统计室统计数据不一致的原则。????? 这种情况实际增加了住院天数，临床各级医师应具备控制患者出院时间的能力，以达到医学统计准确性。出院日期的准确性实际上反映出的是各级医师对病房规范的管理能力。????? 二、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断：这三者可以是相同的也可以是不一致的。出现的结果是诊断符合率的高、低。这两种情况是允许出现的。诊断符合率的过高或过低，与医院等级有关、与收治疾病谱有关。这项内容可反应出一个医院的诊断水平。????? 三、入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，仍可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。????? 四、出院疾病诊断：这部分是住院病案首页重点中的核心之一。尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：????? ㈠、主要诊断：首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。????? 按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，是大家都应遵守的一项基本法则。ICD的 目的 是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。????? 住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。举例：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。????? ㈡、其它诊断：包括并发症伴随病诊断。目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。也许并发症，尤其是手术中、后并发症约有30%的医师是不会写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的。但