先天性肛门直肠畸形临床路径及标准住院流程.docVIP

先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径 （2010年版） 一、先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性肛门直肠畸形（中低位）不包括狭窄(ICD-10：Q42不包括Q42.-01)。 行经会阴（经骶）肛门成形术(ICD-9-CM-3：49.7901/49.7902)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年胸片心电图、超：二代头孢用药时间天患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完成病历书写 开检查、化验单 上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 完善术前准备向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者家属交代病情及术后注意事项确定有无麻醉手术并发症医嘱 □ 一级护理 禁食、水记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压记量尿管接袋记量 术后急查其他特殊医嘱护理 工作 术前指导 术前准备备皮、肠道准备等 告知患者家属术前流程及注意事项术前手术物品准备清洁肠道、留胃管、尿管 术后密切观察患者情况术后心理生活护理 疼痛护理 留置管道护理及指导记录24小时出入量变异无 有，原因：无 有，原因：护士 签名 医师 签名 诊 疗 工 作 上级医师查房 注意观察生命体征 胃管、及性状 肠功能恢复 □ 观察切口情况 辅助检查结果完成常规病历书写上级医师查房 注意胃管、及性状 肠功能恢复 □ 观察切口情况完成常规病历书写 医嘱 □ 一级护理 禁食、水 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 尿管接袋记量心电监护 临时医嘱： 切口换药长期医嘱：级护理 禁食、水 □ 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 尿管接袋记量心电监护 临时医嘱： 切口换药 主要 护理 工作 体位：协助改变体位、取卧位 密切观察患者病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导生活心理护理 记录24小时出入量 疼痛护理指导营养支持护理体位：协助改变体位、取卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导生活心理护理 记录24小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理变异无 有，原因： □无 有，原因：护士 签名 医师 签名 上级医师查房 完成常规病历书写注意病情变化引流量 □ 注意观察体温、血压等 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房 完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等长期医嘱：级护理 □ 停引流记量 停尿管接袋记量 停胃肠减压、胃管记量 临时医嘱： 切口换药 复查血常规、 □ 拔除胃管、尿管 长期医嘱： 级护理 视情况 长期医嘱： □ 二级护理 视情况临时医嘱： 主要护理 工作 □ 活动：协助改变体位、取卧位密切观察患者病情变化心理支持饮食指导协助生活护理 按医嘱拔除胃管、尿管 营养支持护理无 有，原因：无 有，原因：1. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院第 13–14 天 （术后第10–11天） 住院第 15–16 天 （术后第12–13天， 经骶手术出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等完成常规病历书写 □ 二级护理 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名