郑延堃疑难病例讨论PPT.pptVIP

郑延堃疑难病例讨西苑医院 郑延堃 男 58岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛5天。 现病史 ·患者5天前无明显原因出现咳嗽伴胸痛，予膏药贴敷后症状未见减轻。 ·3天前患者就诊于我院急诊，查血常规示：WBC?13.87×10e9/L、N:94.1%，生化：TBIL?31.1μmol/L、DBIL?27.9μmol/L、UREA?12.8mol/L、BUN?35.84mg/dL、CREA?164umol/L、HSCRP?202.7?mg/L、心梗三项：TNT?0.052?ng/ml，凝血Fbg?7.32g/L，D-2聚体：0.83mg/L，胸部CT提示右侧胸腔积液，双肺炎症改变；考虑为肺部感染、肾功能不全收入留观。 ·予头孢他啶静点，血常规：WBC?26.17×10^9/L、N:92.4%，生化：CREA?200umol/L，HSCRP?361.97mg/L，后改为亚胺培南司他丁钠抗感染、盐酸氨溴索化痰及多索茶碱解痉平喘后，患者症状略减轻。  刻下症：咳嗽，咳大量白粘痰，右侧胸痛，无头晕头痛，无发热，无胸闷气短，无腹痛呕吐，近日纳差，眠可，小便量少，色深黄色，大便3日一行。 既往史 高血压病史5年余，最高270/110mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片5mg?qd控制血压，血压控制不详； 2014年因脑出血行去骨瓣引流术，术后遗留左侧肢体活动不利，言语不能，易哭易怒，继发癫痫等后遗症，现规律服用奥卡西平半片?bid控制症状； 1991年行阑尾切除术。 否认其他慢性病、传染病史、过敏史。 心梗三项及BNP、D-Dimer TnT CK-MB Myo BNP D-Dimer 11.12 0.057 2.27 137.9 5680 0.72 11.14 11.17 0.026 0.034 1.29 0.74 37.81 21.10 657.8 440.7 1.71 生化 AST ALT GGT TBIL DBIL CREA HSCRP 11.12 14.7 22.3 274.4 24 20.8 200 361.9 11.14 7.4 8.7 14.1 12.2 85 274.1 11.15 11.20 8.9 13.8 7.9 11.9 173.6 385.7 16.4 25.5 13.3 21.4 70 48 282.3 227.92 11.21腹部CT 肝右叶小低密度影，囊肿？建议复查或超声进一步检查 左侧肾上腺局部稍显饱满 食道下段管壁稍显增厚，请结合临床 右侧胸腔积液，部分包裹，右下肺肿胀膨胀不全 左下肺条片影，慢性炎症？请结合临床 心包少量积液 脾胃科会诊： 患者近日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上腹部胀满，嗳气，有气上逆感，大便2-3日一行。查体腹膨软，未见肠型及蠕动波，叩诊鼓音明显，胃可疑振水音，肠鸣音略弱，未触及肿物及包块。 印象：便秘，胃肠动力障碍，GGT、ALP升高待查 诊治意见： 1. GGT、ALP升高，必要时查MRCP除外胆管病变可能，不除外药物相关可能； 2.恶心、呕吐、便秘，考虑胃肠动力相关可能，可予乳果糖口服液、四磨汤口服液通便，多潘立酮促动力改善症状；继续目前抑酸治疗。 3.必要时胃镜检查除外器质性病变； 4.注意补充B族维生素，注意肠内外营养补充； 5.必要时放置胃管。 11.22胸部X线： 考虑右肺炎症、右侧胸腔积液，建议治疗后复查 11.22胸部常规： 右侧胸腔积液（大量包裹性积液） 胸腔内液体深约9.7cm，胸壁厚约2.1cm，液体不清亮，几乎布满细小分隔。 结核相关检查： TB-Ab、TB-spot阴性 治疗： 抗感染：比阿培南 0.3g q8h 11.14-11.21 美罗培南 1.0g q8h 11.21-- （11.12急诊：头孢他啶2g q12h*1天 后改为泰能q8h*2天） 化痰：盐酸氨溴索 90mg qd 单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 水飞蓟素胶囊 0.14g tid 莫沙比利 5mg tid 泮托拉唑 80mg bid 讨论目的： 诊断？ 下一步治疗方案 类肺炎性胸腔积液及脓胸 类肺炎性胸腔积液，以往译为肺炎旁胸腔积液，系指细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染等肺部炎症引起的胸腔积液；如积液呈稠厚、脓性外观者称为脓胸。 常由细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。 病原学： 任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液