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新形势下的病历书写规范和提高 什么是病历？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 什么是病历书写？ 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历是做什么用的？（为什么要书写病历？） 传统意义上 医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 现代医疗意义上 病历是串连现代工业化医疗行为组织模式的载体 现代病历对病人有切身重大利益 原有的病历内涵继续保留但发生新的意义 现代法律意义上 1、病历成为记录法律证据的文书 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 现代法律意义上 2、医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 现代法律意义上 3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容 如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书） 1、搞清楚病历的组成 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书）相关法律介绍 前提1：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 民事诉讼证据简述 什么是民事诉讼证据 ●民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实， ●民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料 ●病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料 ●只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程 民事诉讼证据简述 民事诉讼证据的构成要件 必须是客观存在的事实（真实性） 必须与待证事实存在联系（关联性） 必须符合法律的要求（合法性） （1）收集证据的合法性 （2）证据形式的合法性 （3）证据材料转化为诉讼证据的合法性 民事诉讼证据简述 法定证据制度 当前普遍应用的证据制度，建立在对法官不信任的基础上，在法律中预先对证据的证明力做出规定，有利于防止审判权滥用，缺点在于忽视了个案证明的特殊情形 自由心证制度 对证据的取舍、证明力的大小等法律并不预先做出规定，让法官凭“良心”和“理性”自主做出判断，依据心证形成的内心确信对案件事实做出认定 民事诉讼证据简述 民事诉讼证据的种类 1.书证：以文字、符号、图形等所记载的内容或表达 的思想来证明案件事实的证据 2.物证 3.视听资料 4.证人证言 5.当事人陈述 6.鉴定结论 7.勘验笔录 病历作为民事证据的应用 病历属于民事证据中的书证，以其记载的内容来证明案件事实 有国家实行书证优先主义，我国法律也承认书证证明作用的显著性 病历作为民事证据的应用 病历作为书证实现证据效力的两个条件： 病历本身是真实的（形式上的证据效力） 病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力） 病历作为民事证据的应用 提供病历证据的时间 法律规定不明确，一般法庭辩论终结前都可以提供 注意举证期限 对“证据突袭”的防范和利用 二审案件中的新病历证据问题 前提2：应对挑战 举证责任倒置的法律环境 我们的对手利用举证责任倒置的规则，抓住作为法律证据的病历的缺陷，就可以一招致敌，不战而胜 现在有相当一批律师专门以攻击病历漏洞作为取胜