ICU护理评估课件.ppt

心理-社会评估 精神状态评估：观察情绪，态度，思想，言谈，定向能力，记忆力，注意力等 交流能力评估：观察非语言交流信息如体态，面部表情，眼神，心率，血压，呼吸等 家属需求评估 谁是“家属”？ 患者此次疾病对家庭的影响 患者及家属对监护室了解多少？ 有无宗教信仰？ 入院后综合评估 过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史 社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史 心理-社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰 各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤 持续评估 持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题 持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估 以下情况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变 持续评估的内容 神经系统：意识、瞳孔、反射 心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据 呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析 肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr 胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值 内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类 皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位 疼痛：伴随各系统评估 心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况 ICU病人心理特点 紧张与恐惧 焦虑 孤独与抑郁 愤怒与敌意 否认与逃避 无力与绝望 期待与依赖 冲突 知觉剥夺或知觉繁增 ICU谵妄 ICU老年病人须关注的问题 压疮 安全用药 院内获得性肺炎 腹胀 慢性疼痛 ICU谵妄 情感需求 安全用药 由于老年人机体各种功能的降低,药物代谢或排泄均受到一定影响,不能按照一般正常速度排出而蓄积体内,致使药物在体内的半衰期延长,应此用药治疗时应特别谨慎,防止由于药物蓄积而发生的副作用。 老年人用药特点 老年人用药的不良反应较年轻人高3-7倍,需十分慎重 药物剂量与个体差异 老年人服药要严守医疗原则 用药种类宜少 观察药物副反应(副反应常不典型) 注意合理应用抗生素 老年人用药原则 勿滥用药 对症治疗应少用药或不用药,可采取物理治疗 中西药不要重复使用,避免拮抗 重视药物相互作用,开展药物临床监测促进合理用药 对长期用药,要坚持服用,注意观察疗效及水电解质,酸碱平衡与副反应 对于需鼻饲用药的病人注意药物剂型 病情变化时的评估 永远记得A-B-C 心跳呼吸骤停 生命体征恶化 关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息 关注同事的评判 关注医生的查房 慢性心衰患者的监测与护理 一、卫生宣教：配合针对原发病的规范治疗，避免突然停用强心药或不恰当使用抑制心肌收缩力的药物 二、控制、避免或消除各种诱因 三、保持充足的睡眠和休息 四、限盐，适当限水，多进食富含维生素、纤维素、钙、无机盐等营养成分的食物 择时重点护理： 以呼吸困难为主要症状的急性左心衰，多于夜间发生或症状加重。而以淤血、水肿为主要表现的右心衰则多发生在下午。因此，患者下午或夜间睡眠时，轻度心衰患者取头高位，较重者取半卧位，这样可减少回心血量，减轻心脏负担，防止病情反复或加重 择时休息与活动： 由于心衰病人的病情变化规律是上午轻，下午或夜间重，因而应将病人的活动安排在上午进行，包括住院病人的探视、检查等。下午及晚上尽量使病人保持安静，避免劳累及情绪波动，减轻对心功能的不利影响 择时饮食： 为了减轻胃肠氧耗增加而加重心脏负荷，有夜间发作危险的心衰病人，应将晚饭提前至下午6时，进餐量要少。有吃夜宵嗜好的病人，应注意改变这种习惯，以减轻夜间心功能的异常变化 择时服药： 强心甙类最敏感时间在早晨，故于早7时前服药为好 利尿剂与强心甙作用敏感时间基本一致，如双氢克尿塞、速尿均宜在早7点前服药为佳（使用时应注意监测体重，以每天减少0.5-1.0Kg为宜） * CHF上升原因其一心梗抢救成功机率增加,其二为人口老龄化 主诉---C 关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因 药物和诊断性检查---D 尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 仪器和监测管道---E 快速评估各类管道的