美国默氏诊疗手册---心内科分册.pdfVIP

美国默氏诊疗手册心血管分册 认识心脏病人 病 史 一份详尽的病史是心血管疾病的诊断基础,常规或任意的有创性和无创伤性检测不能取代病史,而前者却既昂贵 又无效.由于众多心脏疾病(如冠状动脉疾病,全身性高血压,二叶式主动脉瓣,肥厚型心肌病,二尖瓣脱垂)具有遗传基 础,因而需详细采集家族史. 一些主要的心脏疾病症状相对较少,包括疼痛；呼吸困难；虚弱和乏力；心悸；头晕,晕厥先兆和晕厥；其他症 状可以是心脏疾病引起的或伴随的.需密切关注这些症状的细小变化. 疼痛 心脏性疼痛主观上可归类为缺血性,心包性或非典型性胸痛.尽管心脏性疼痛有时是某种基础心脏疾患的特征性 表现,但疼痛性质,部位,放射类型,程度和持续时间也常常与其他一些疾病产生明显重叠.心脏性疼痛是沿着自主神经 纤维传送到大脑皮层以至于涉及范围可自耳部延伸至脐部.心血管来源的心外性胸痛包括来自大血管的疼痛和由肺 栓塞引起的疼痛. 心肌缺血性疼痛常被描述为压迫,挤榨或负重感.疼痛常以心前区中央为显著,有时病人握拳放在胸骨中央来表达. 疼痛常常放射至颈下神经分布区,因而可感觉为颈部,下颌,双肩或臂部疼痛(以左肩和左臂最常见).如臂和手累及时, 常为尺侧.心肌缺血性疼痛常产生一些自主反应(如恶心或呕吐,出汗).并可呈濒死感.由冠状动脉硬化引起的心肌缺 血性疼痛多与劳累有关,至少在发病初期.然而,急性心肌梗死的疼痛可在病人休息时突然发生,动脉痉挛引起冠状动 脉动力性狭窄产生的疼痛,尽管属缺血性,却多倾向于发生在夜间或休息状态时.心肌缺血性疼痛通常仅持续数分钟. 心包性疼痛, 由炎症侵犯至心包壁层引起,其感觉像针刺样,烧灼样或刀割样,而咳嗽,吞咽,深呼吸或平卧位可加重 疼痛.与心肌缺血性疼痛对比,其疼痛性质,部位,涉及区域变化较少.采取前倾位并保持静止不动,可使疼痛减轻.心包 性疼痛可持续数小时或数天.这种疼痛用硝酸不能缓解. 非典型性胸痛,倾向于刺痛或灼痛,每次发作之间,疼痛的部位与强度通常有相当大的变异.疼痛似乎与体力活动 无关,对硝酸甘油也无反应.疼痛的时间可呈瞬间(以秒计),也可持续许多小时或许多天.一些非典型胸痛者有二尖瓣 脱垂的体征或超声心动图的依据.其疼痛是否与二尖瓣脱垂相关,还是一种偶发现象尚有争议,因为大多数无脱垂依据. 在无确切心脏病的特发性房性心动过速者中也较常见不明显的非典型性胸痛.尽管非典型性胸痛有损健康,但要归为 严重心脏病缺乏客观依据,除非为大血管病变或肺栓塞时. 源于主动脉剥离的疼痛(或罕见肺动脉)通常十分严重,有撕裂或裂开的特征.疼痛常始于剥离初期,后有数小时或 数天的无症状期,而后随剥离扩大而再次发作.其疼痛位于胸部中央,放射至颈或背部和不受体位影响,除非剥离至心 包产生心包出血引起急性心包炎.如冠状动脉开口处受累及,则剥离的疼痛上还会增加心肌缺血的疼痛. 肺栓塞性疼痛可因肺梗死引起胸膜炎而呈胸膜性疼痛,也可因继发于突发性肺动脉高压引起的右心室缺血而呈 绞痛样.当怀疑有肺栓塞时,病史需着重于腿部的单侧性浮肿或疼痛,近期手术史或需长期卧床的疾病.当怀疑有心包 炎时,病史应注重感染原接触史,结缔组织和免疫性疾病史和以往的肿瘤诊断. 心脏性呼吸困难 呼吸困难属于一种不适的,困苦或呼吸费力的感觉.心脏性呼吸困难是由于支气管壁水肿和肺硬变引起,他们干扰 了气流,而肺硬变是由于肺实质或肺泡水肿所致.呼吸困难也见于心排血量不能满足于身体代谢的需要时,也可见于肺 水肿者. 心脏性呼吸困难在活动后常加剧和休息则可部分或完全缓解.而由于肺水肿和静脉压升高引起的呼吸困难在卧 位时则更加剧,在坐位,立位(端坐呼吸)时却可减轻.如果端坐呼吸引起夜间觉醒,并经坐起而缓解则称为阵发性夜间 性呼吸困难.在有支气管水肿的呼吸困难由于气流梗阻故伴有喘息,咳出为泡沫样痰,有时为带血样痰.而心力衰竭引 起的肺硬变和支气管水肿常见表现为干咳,必须与使用ACE 抑制剂病人所发生的干咳相鉴别,后者发生率为5%. 仅仅由于心排血量不足引起的呼吸困难是不受体位影响,但随体力活动而变,也可伴有虚弱和乏力.在许多心脏疾 病中, 由于固定的心排血量引起的呼吸困难常与由于肺充血引起的呼吸困难同时发生(如二尖瓣狭窄).心脏病者开始 发生呼吸困难往往提示预后不良.由于冠心病引起的呼吸困难也同时存在由于其他疾病引起的呼吸困难.肺部疾患中 端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难不常见,除非在很晚期,此时直立位也有明显的呼吸功率增加. 虚弱和乏力 因心排血量不能满足机体代谢需要而产生的虚弱和乏力,开始于活动而终止于休息.由心排血量限制性疾病