充血性心力衰竭诊疗中值得重视的问题-课件，幻灯，pptPPT.ppt

充血性心力衰竭诊疗中值得重视的问题河南科技大学第一附属医院杨喜山; 中国哲学史上，“常”，反映事物的常规性，即事物发展的一般规律；“变”，反映事物的变动性，即事物发展的特殊表现。 常中有变，变中有常。 杨喜山. 《识常善变》 . 健康报, 2006.08.28?; 天下之至变者，病也； 天下之至精者，医也 清 · 江涵暾《笔花医镜》; 学医犹学弈，医书犹弈谱也。世之善弈者，未有不专心致志于弈谱，而后始有得心应手之一候。然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言曰：“检谱对弈，弈必败；拘方治病，病必殆。”所言极是。 清· 赵彦晖《存存斋医话稿·学医犹学弈》; ●对于CHF的处理并无统一的方法，治疗需个体化。 ●掌握 CHF治疗的普遍性或共性的 原则 ●不同病因引起的CHF特殊性或个性 ●同一病因引起的CHF在发展的不同 阶段治疗上的特殊性或个性;体征 肺底湿性罗音;右心衰竭;要明确是收缩期 或舒张期CHF;舒张性心力衰竭的特点： ▲某些基础心脏病变的早期，如高血压心脏病、肥厚型心脏病、心肌淀粉样变，糖尿病心肌病、冠心病心绞痛； ▲临床症状没有特异性，可以出现普通收缩性心力衰竭的症状； ; ▲体格检查及辅助检查显示左心房扩大、左心室不扩大或稍大，部分疾病心室肥厚 ； ▲收缩功能指标正常，而舒张功能指标异常； ▲在缺乏舒张功能指标的情况下，根据上述特点，大胆地使用常规剂量的硫氮唑酮或β-受体阻滞剂做诊断性治疗。; 事实上，除了舒张性心力衰竭禁用洋地黄以外。许多治疗收缩性心力衰竭的药物，如利尿剂、硝酸酯、血管紧张素转换酶抑制剂、兼顾正性肌力和正性松弛作用的儿茶酚胺及磷酸二酯酶抑制剂都可以用来治疗轻度的舒张性心力衰竭（除肥厚型梗阻性心脏病和主动脉瓣狭窄外）。 ; 但是，作为诊断性治疗的常规剂量的硫氮唑酮和β-受体阻滞剂对收缩性心力衰竭有害，而各种舒张性心力衰竭效果极佳。 ;正确对待辅助检查; ▲对于原因不明的CHF，一定要尽早做彩超检查，进一步明确病因诊断。 ▲胸片显示心胸比值增加的意义。 ▲一定要结合基础心脏病的自然演变规律和病理生理分析判断彩超检查结果 ; ▲ CHF可以出现相应的症状、体征和辅助检查的结果。反过来说，基础心脏病+上述任何一方面，就可以诊断CHF吗？？;注意基础心脏病的演变规律 ; ▲冠心病 左心衰竭 右心衰竭 ▲高血压心脏病、肥厚型心肌病 左心衰竭（肥厚 扩张） 右心衰竭 ;▲心脏瓣膜病 二尖瓣瓣膜狭窄 左心房扩大 、左心室不大 二尖瓣瓣膜中重度关闭不全（急、慢性） 主动脉瓣瓣膜中重度关闭不全（急、慢性） 主动脉瓣瓣膜狭窄;注意扩张型心肌病的类型;▲ 全心衰竭 ▲以右心衰竭为主 ▲ 以左心衰竭为主 ▲ CHF伴血压升高 极易误诊为高血压心脏病所致之CHF ;顽固性CHF;肺部感染;液体量问题;如何输入高渗液体;CHF合并低血压问题; ▲过去的教科书及专著曾经把血管扩张剂列为CHF伴低血压治疗的禁忌症 ▲ 传统的治疗方法：大剂量多巴胺联合小剂量血管扩张剂 ▲缘起 杨喜山. 突破常规思维，攻克疑难杂症. 中国医学理论与实践. 2003，2：150 ; 平均动脉血压= 心输出量 Χ 外周血管阻力 ;心脏功能正常者 心输出量不变，导致血压下降; ▲ 从1996年开始使用大剂量的血管扩张剂[硝普钠（ 83.34-166.68μg/min ）和卡托普利 （150~200mg/D)]治疗CHF伴低血压的患者，心功能逐渐改善，血压平稳或升高; 硝普钠用法： 微量泵中（5%葡萄糖50ml+硝普钠12.5-50mg），硝普钠起始剂量3ml/h，每15分钟根据血压变化，上调一次硝普钠剂量，每次增加1-2ml，最初增加的剂量可以适当大一点，当硝普钠浓度大时，适当减慢增速,直到达到满意的剂量。 ;硝普钠的使用中的问题;平