先兆子痫和子痫病人麻醉PPT.pptVIP

先兆子痫和子痫病人麻醉 徐建国 先兆子痫和子痫麻醉 孕妇死亡的首要原因 死亡率增加3～6倍 胎儿生长受限的发生率增加10倍 早产 胎盘早剥 妊娠高血压分类 妊娠期高血压 慢性高血压（高血压病） 先兆子痫：轻度，重度 子痫 妊娠高血压 20%妊娠妇女患某种类型高血压 短暂妊娠期高血压最常见 7%患先兆子痫：妊娠20周后出现，但25%可能出现产后 0.3%子痫 妊娠高血压高危人群 遗传易感性 高龄或低龄 初次妊娠和多胎妊娠 胎儿异常 既往妊娠重度子痫 妊娠糖尿病 Rh血型不配 妊娠高血压和慢性高血压 轻度者对孕妇和胎儿危险性小 可能进展为重度高血压 可能进展为先兆子痫 先兆子痫肾损害明显 蛋白尿5g/24h或尿试纸+++ 尿量500ml/24h 血肌酐增高（0.6 mg/100 ml） 肾小球系膜内皮增生 先兆子痫伴系统性损害 肝脏：肝炎，肝坏死，肝出血，包膜下血肿。肝酶增高（AST,ALT,ALP,LDH）。 PT等肝合成凝血因子减少。 血液：浓缩（HCT40%）。微血管病性溶血性贫血。DIC(纤维蛋白原减少，血小板减少，D-二聚体增高)。 先兆子痫伴系统性损害 神经：反射亢进，肌阵挛，头痛，视力改变，视野暗点。 HELLP综合征：溶血（微血管病性），肝酶升高（AST,ALT 500-5000），血小板5万/mm3, 疾病与高血压肾损害无关，皮质类固醇药物可暂时缓解。 先兆子痫 病因：胎盘深入到母体不完全，缺血，梗死。 可能的病理生理机制：抗血管生成肽释放，促血管生成激素（血管内皮生长因子和胎盘生长因子）减少。 先兆子痫血流动力学 初期：全身血管阻力增高，心室舒张压低，心输出量偏低，左室高动力，静脉容量负荷和降低外周阻力的抗高血压药有效。 其他治疗：减少应激，限盐，控制血压，严密监测和评估胎儿。 重度：控制血压，硫酸镁预防子痫，终止妊娠 硫酸镁 作用：轻度血管扩张和中枢镇静，增加胎盘血流，但可透过胎盘。 剂量：4-6g/20min, 维持量 1-2g/h 量效关系：4-8 mEq/L 治疗窗；5-10 ECG PR,QRS延长；10-15 腱反射减退，呼吸抑制；16-20 呼吸停止，SA,SV传导阻滞；20 心跳停止。 抗高血压药 肼苯哒嗪：主要扩张小动脉，使全身血管阻力下降。静注5-20mg。 拉贝洛尔：α+β阻滞。静注20-200 mg,口服100-300mg tid。 钙拮抗剂：硝苯地平, 尼卡地平。 硝普钠 0.3-4 µ g/min/kg 先兆子痫未经治疗危险增大 孕产妇：颅内出血，肺水肿，脑水肿，子痫。 胎儿：宫内生长受限，胎盘早剥，分娩期缺血。 胎盘：子宫动脉血流减少，绒毛内血流减少，胎盘梗死和老化。 胎盘麻醉药物转运 被动弥散：弥散常数高的药物，透胎盘快，低分子量（600 daltons）、高脂溶性、离子化程度低和低血浆蛋白结合率促进药物转运。 大多数麻醉药具备上述四个性能，透胎盘快。但肌松药为水溶性，高分子量和离子化，不透过胎盘。 胎盘屏障丧失：如妊高症使毛细血管完整性破坏，母体循环内物易入胎盘致酸中毒和药物在胎儿体内蓄积。 分娩镇痛的优点 硬膜外镇痛优点：降低产妇过高的儿茶酚胺，增加子宫动脉血流，有助于胎儿和胎盘氧合。 镇痛风险：硬膜外血肿，脓肿，外周神经功能障碍。 分娩镇痛常用配方 0.04%布比卡因+2µg/ml芬太尼(或0.3-0.6 µg/ml舒芬太尼) 0.08%罗哌卡因+2µg/ml芬太尼(或0.3-0.6 µg/ml舒芬太尼) 可按需提高局麻药浓度。 初始浓度越高，低血压并发症率越高。 椎管内麻醉用于剖宫产 腰麻：10-15 mg布比卡因，加入阿片药提高麻醉质量，延长作用时间。液体500-750 ml扩容有助于减少低血压，低血压时小量缩血管药（苯肾上腺素50mg）。 硬膜外：2%利多卡因15-20ml，可不加肾上腺素，加入0.1mg芬太尼提高麻醉质量。 也可用氯普鲁卡因。 全身麻醉 诱导：丙泊芬 1.5~2.5mg／kg，琥珀胆碱1.5～2mg／kg（或罗库溴胺）。 维持：丙泊芬＋瑞芬太尼或1%七氟醚＋50%氧化亚氮。