三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读--(医疗部分).pptVIP

（五）临床路径管理 1、科室有临床路径实施小组，医护人员熟悉并履行工作职责。 2、熟悉并掌握本科室临床路径实施病种，有临床路径文本。 3、熟练掌握并严格执行临床路径各种表单。 4、对入径患者严格执行知情同意制度。 5、医护人员熟知医院临床路径工作制度与工作流程： 临床路径实施流程，临床路径准入、退出、变异标准及处理程序。 （五）临床路径管理 6、科室必须每月对临床路径实施过程中存在的问题与缺陷进行分析。 7、科室每季度必须按照《临床路径数据报告信息表》要求上报数据信息，对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 9、科室有对进入临床路径的患者和科室医务人员进行满意度调查的原始资料，并有分析。 （六）单病种质量管理 1、有单病种质量信息台帐。 2、专人负责上报单病种质量信息，熟知医院单病种 管理制度及本科室、本专业单病种。 3、由科主任授权1名临床副主任医师或专职质量控 制人员负责信息审核确认。 4、有单病种过程质量等质控指标，对科室单病种进 行月总结并有记录。 临床路径与单病种管理 评审标准 评审要点 支撑材料 4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目， 规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部 门协调机制。 4．4．1．1 有临床路径工 作组织体系， 将实施“临床 路径与单病种 质量管理”工 作纳入规范临 床诊疗行为的 重要内容之一 ，有协调机制 。（医务部牵 头，各职能部 门配合） （等级评审办 崔连珉） 【Ｃ】 1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。 4．有指定的部门负责上述工作。 1.1医院临床路径管理委员会、职责 1.2医院临床路径指导评价小组、职责 1.3科室临床路径实施管理小组、职责 2.1关于进一步加强临床路径管理工作 的通知 2.2、临床路径管理工作制度 3.1、临床科室质量与安全管理指标及 考核体系 3.2、每月质量检查督导反馈单 4、医务部负责 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 1、临床路径质量管理多部门多学科协 调机制 2、临床路径多部门多学科协调会议资 料（图片、记录）（每年2次） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求 临床路径开展病种目录 评审标准 评审要点 支撑材料 4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。 4．4．2．1 遵照循证医学 原则，结合本 院实际，制定 本院执行文件 ，实施教育培 训。 【Ｃ】 1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。 2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 1.1临床路径实施科室和实施病种目录 1.2单病种管理实施科室和病种目录 1.3临床路径文本 1.4单病种质量管理标准 2.1临床路径管理制度及临床路径实施 流程图 2.2临床路径知情同意书 3.1科室业务学习与培训记录本 3.2院区两级培训课件、考核结果 4、现场提问 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。 2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。 1、临床路径实施科室和实施病种目录 临床路径管理记录本 2.1单病种管理实施科室和实施病种目 录 2.2医院前20位病种 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本 、优化路径。 早期实施病种及资料与现在病种实施 资料 临床路径与单病种管理 评审标准 评审要点 支撑材料 4．4．4在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4．4．4．1 建立临床路径 与单病种质量 管理信息平台 ，定期召开联 席会议，总结 分析并不断改 进临床路径与 单病种质量管 理。 （医务部牵头 ，护理质量管 理与评价部、 网络与数据中 心配合） （等级评审办 崔连珉） 【Ｃ】 1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。 1、临床路径管理记录本 2、单病