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老年患者术后认知功能障碍的研究进展 欧 阳 文 中南大学湘雅三医院麻醉科 术后认知功能障碍 患者在麻醉手术后出现的中枢神经系统并发症, 临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损,这种认知功能、独立能力及技巧的变化,称为术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction POCD). POCD的诊断须在手术前后进行神经心理学测试，有的病人在术后数周才能察觉到POCD 一、流行病学 麻醉医师要积极面对老龄化挑战 统计结果显示我国老龄人口数量已超过1.3亿，并且以每年3. 2 %的速度递增，预计到2040 年我国老年人口总数将达到3.74 亿。目前60岁以上患者在麻醉手术病人中所占比例约15%左右，随着老年人口比例增加，麻醉手术中老年患者比例呈现日渐增加的趋势。 老年患者在麻醉手术前最关注的是： 老年人最关心的是独立生活能力 围术期最重要的结果和总体目标是加速康复和避免功能下降。 The Oldest ? MAN 120 yrs ? WOMAN 122 – Guinness Book of Records ? GENERAL ANESTHESIA 113 – Br J Anaesth 2000; 84:260 我院年龄最大的麻醉手术患者 术后认知功能障碍值得关注 医疗技术水平的提高使围术期死亡率和严重并发症发生率大大降低，但在过去15年老年患者麻醉手术后认知功能障碍的发生率未见明显改善，故需要更多的研究探讨其发生机制，为寻求降低麻醉手术后认知功能障碍发生的有效措施提供指导。 Bedford 最早报道POCD 他于1955年报道1193例50岁以上全麻下行非心脏手术患者，术后有10％的患者出现长时间精神衰退现象，并认为这与麻醉药和低血压有关。 Lancet 1955;269:259 POCD研究中心的报告 Moller等在一项多中心研究中对1218例老年患者进行研究，发现在麻醉手术后1周内有25.8% 的患者出现大脑功能紊乱，导致了认知、情感、行为等精神活动不同程度的障碍，认为手术创伤和麻醉药物的使用是造成麻醉手术后认知功能改变的主要原因,强调老年人手术指证应明确。 Lancet 1998;351:857 二、衰老的病理生理 为了阐述方便，通常将老年人（elderly）与衰老的人(geriatric)作为同义词用以描述６５岁或以上的人群（这是比较权威的观点） 衰老生理：衰老是各器官系统功能储备进行性下降的过程。 衰老和器官功能 衰老是一个普遍的和进行的生理现象，是以器官和组织结构和功能退化性改变为特征，同时，全部的衰老相关的生理功能衰退从成年开始。最初变得明显的时间是在躯体成熟高峰，即在人类４０岁时。 衰老和器官功能 继续的功能降低在中年时期相对微小，而随后在传统的老年衰老阶段７０岁或以上则变得进行性显著下降，老年人若其功能维持在平均能力之上则被认为“生理上年轻”。当器官功能在过早或以更快的速度降低时，老年病人则呈现“生理性衰老”。 衰老和器官功能 心肺功能储备可用多种锻炼或增氧健身应激试验进行临床评价和确定。尽管目前没有评价肝、免疫或神经系统储备的技术，一般认为所有器官系统功能储备在老年人中是进行性和显著性降低。 神经系统衰老的标志 尸检平均80岁人大脑质量较成年初期小20%。同一时期 颅内脑组织容积比例从92%降至82%。 60岁以后灰质组织大量减少和脑脊液代偿性快速增长。 神经系统组织的丢失反应了神经元的损耗，尤其是灰质，因为正常时约占脑组织的一半的支持结构，即非神经元胶质细胞，几乎没有萎缩。 血脑屏障功能 老年人皮层和皮层下灌注与局部代谢需要变化之间的内部机制仍在维持，血脑屏障功能上是完整的。衰老并没有损害动脉血压变化所致的脑血管阻力（CVR）的自动调节，在健康老年病人对于过度通气的脑血管收缩反应仍然完整。 大脑也需要思维锻炼增加储备 尽管长时间以来建立的偏差认为老年人不可避免地会产生脑功能损害，多数近期研究表明具体化智能的最为复杂方面如语言技巧、美学和个性没有随着衰老而下降。即便在老年人，尽管在短期记忆，视觉和听觉反应时间等方面有一些不可避免的下降，但一般的知识基础、理解力和长期记忆在活跃健康的老年人保持良好。 衰老的个体差异 各器官系统功能储备进行性下降的过程和出现变化的时间因人而异，差异很大。 不同年龄大脑MRI 正常 轻度萎缩 重度萎缩 中颞叶的病变与认知功能的损害 中颞叶萎缩的速度，不仅可以预告轻度认知功能障碍向AD转变，也可预告健康老年人向认知功能下降的转变。 在国外一项长达六年的纵向研究中，中颞叶萎缩的速度可以很明显的预告认知个功能的下降。特异性达89％，