广州医学第一附属医院-龙岩第一医院.DOCVIP

福建省龙岩市第一医院 福建医科大学附属龙岩第一医院 进修申请、鉴定表 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 填表时间 地址：龙岩市九一北路105号 邮政编码：364000 电话：0597-2205000（护理部） e-mail: lyyyhlb@126.com 相关资料复印件粘贴处（1.2.3需医务科/护理部盖章，4.医院盖章） 1.毕业证书（最高学历） 2.资格证书 3.执业证书 4.单位介绍信 姓名 性别 专业 照 片 民族 籍贯 省 市（县） 政治面貌 技术职称 年龄 文化程度 参加工作时间 现任职务 工作单位医院规模 三甲 □三乙 □二甲 □二乙 □民营 □乡镇 □社区 专科医院（ ） □其他（ ） 单位通讯地址 单位邮政编码 单位联系电话 是否安排住宿 个人联系电话 E-mail地址（必填） 护士执业证号码 资格证号码 主要学历 起止时间 学校名称 主要工作经历 起止时间 单位名称及专科 目前业务水平 进修科目和时间 进修目的和要求 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收部门意见 □同意 □不同意 报到时间： （盖章） 年 月 日 接收进修科室意见 □同意 □不同意 到我科 专业进修 期限： 年/月 时间： 年 月 日至 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 进 修 自 我 鉴 定 进修人员签名: 年 月 日 进 修 科 室 鉴 定 进修时间： 年 月 日至 年 月 日 □连续 □间断 进修考勤：□全勤 □病假 天 □事假 天 □夜班 天 考核：理论考试 分；技能考核项目 成绩 分 发生不良事件：□无 □有 评语： 指导老师签名： 负责人签名： 年 月 日 护理部意见 (盖章) 年 月 日 注：邮件请寄龙岩市九一北路105号 龙岩市第一医院 护理部收 请注明邮件内容为进修申请表