基于南昌城镇职工医保的实践.PDFVIP

总额控制下的医疗保险 “按病种分值付费”改革研究 —基于南昌市城镇职工医保的实践① 张仲芳 （江西财经大学 财税与公共管理学院，江西 南昌 330013） 摘 要：南昌市2013年起实施的城镇职工基本医疗保险住院费用 “按病种 分值付费”改革在规范医疗服务行为、控制医疗费用增长、保障参保者权益、促 进医疗机构发展等方面发挥了积极作用。研究表明，“按病种分值付费”对于落 实总额控制目标，发挥医疗保险支付方式对医疗费用控制、服务质量提升、资源 配置优化等方面的激励约束作用明显。 关键词：支付方式改革；按病种分值付费；总额控制；预算管理 中图分类号：F840.684 C913.7 文献标识码：A 医疗保险运行中，医疗费用的支付方式 （或称付费方式）将直接影响医疗服 务的供给行为，进而可以对医疗费用、服务质量、资源配置产生导向或制约作用， 支付方式改革成为医疗保险制度改革的重点。2011年5 月人力资源和社会保障 部 《关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见》指出，要结合基金收支预算 管理，加强总额控制，探索总额预付；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构 [1] 的谈判协商机制与风险分担机制，形成激励与约束并重的支付制度 。近年来， 我国部分地区 （如淮安市、宿迁市、银川市等）开展了按病种分值付费试点，取 得了积极成效[2][3][4]。本文在考察南昌市城镇职工医保住院费用 “按病种分值付 费”的基础上，对该付费方式做出评价。 一、改革缘起：医疗费用控制难题 南昌市自2001年6 月启动实施城镇职工基本医疗保险制度以来，付费方式 改革经历了两个阶段。第一阶段是在2001—2008年，实行总量控制的住院费用 + 定额结算办法，即 “定额付费 病种追加”方式，这种付费方式的优点是费用总 量易于控制，操作方法相对简单，弊端是各医院之间的定额确定难以做到科学合 理，而且定额无法进行动态调整，医院实际发生费用与定额差距大，导致医生减 少服务，降低服务质量，推诿病人，并容易发生分解住院、低标准入院等违规医 ① 基金项目：国家自然科学基金项目 （项目批准号 作者简介：张仲芳，江西财经大学财税与公共管理学院教授、副院长、博士生导师， 江西财经大学社会保障研究中心主任，主要从事社会保障理论、医疗保障政策研究。 电子信箱：zfzhang@jxufe.edu.cn。 硕士研究生褚蕾协助本文的数据资料采集和处理。 疗行为，同时加大医患之间的矛盾。第二阶段是在2009—2012 年，为缓解医患 矛盾，调动定点医院的积极性，弥补上述定额结算办法的不足，实行 “定额+直 + 补 追加直补”付费方式，这种付费方式的优点是能够更好地缓和医患保关系， 减少发生分解住院人次和转嫁医疗费用现象，但缺点是医疗费用增长较快，结算 办法与日常两定管理职能存在重叠。 总体来看，随着医疗保险制度的发展，原有付费方式在实际运作中暴露的问 题越来越突出，一是医疗费用过快增长的势头难以得到有效遏制；二是未能找到 能够约束医疗机构过度医疗行为的有效措施，医疗保险经办机构与定点医疗机构 之间的博弈加剧。从2010-2012 年南昌市城镇职工医保资金收支情况看（见表1）， 由于基金收入增长速度放缓，但基金支出却呈刚性较快增长，导致医保基金结余 率逐年降低，基金承受的压力和风险加大。 表1 2010-2012年南昌市城镇职工医保统筹基金收支和结余情况 统筹基金收入 统筹基金支出 统筹基金结余 基金结余率 年份 （万元） （万元 （万元） （%） 2010 46169.4671 30557.0468 15612.4203 33.82 2011 59697.7593 46325.1755 13372.5838 22.40