腹腔镜胆囊切除术后疼痛原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术后疼痛原因分析 李晋 刘进衡（四川省成都市青羊区第九人民医院 四川成都 610091） 【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0063-02 【摘要】 对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)后再疼痛的原因进行多方面的探讨，其术后疼痛的原因涉及到围手术期的每个环节，完善LC术前检查,重视术中术后的每个环节是减少LC术后疼痛的关键。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术 术后疼痛 因素 腹腔镜胆囊切除术(LC)是近年胆囊切除技术的一个飞跃和发展,LC以其安全、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危病人能耐受等特点,使之成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法。LC成功开展在外科学上引发了一场革命,开创了微创外科的新纪元,成为是胆囊切除手术的金标准。但部分患者术后出现疼痛,与传统胆囊切除术(OC)后单一的伤口痛不同,表现方式呈多样性和复杂性[1]，且LC术后疼痛已成为腹腔镜胆囊切除术后影响病人术后恢复的主要症状，现就LC术后疼痛的类型及主要原因进行探讨。 1 器械相关因素 1.1气腹 因腹腔镜手术的特殊操作性，在手术过程中必须用气腹构建足够的手术操作环境，CO2因其价格低廉和容易获得而成为临床上腹腔镜手术几乎唯一使用的气体。CO2是一种酸性气体，可以刺激腹腔壁层腹膜躯体神经和内脏神经引起术中和术后疼痛。CO2经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境会对膈神经产生损伤, 有时甚至造成全身性呼吸性酸中毒。 1.2CO2气体残留 LC术后不可避免地会有气体残留,而且手术后约有1/3的病人有右肩背部疼痛。这种疼痛多出现在术后下床活动后,持续2～3天后逐渐消失,这种疼痛在剖腹手术后是极少见的。 1.3套管大小及数目 腹腔镜手术采用的有四戳孔法和三戳孔法,四戳孔法是标准的腹腔镜手术方法,但随着LC手术技术的提高,三戳孔法也常用。套管大小分别为10mm，10mm,5mm，5mm。国内报道有患者出现持续右肋缘下疼痛,是因为右肋缘下套管挤压肋缘所致[2]。还有认为与腹直肌损伤和取出胆囊结石时对创口造成创伤有关。 1.4与器械浸泡液的关系 LC器械浸泡液是2%强化戊二醛灭菌剂,主要成分为高纯度医用戊二醛、AED强化剂,内含戊二醛118%至212%(W/V)，消毒金属器械时需加入缓释剂(亚硝酸钠)防锈,该品对皮肤有一定的刺激性,对粘膜更是有一定的腐蚀性,未用清水冲洗干净的器械接触伤口时,皮下呈黑色,被消毒溶液误滴过伤口的患者,术后疼痛明显。因而对手术器械浸泡液的冲洗一定要彻底。 2 手术相关因素 2.1术中胆囊管残留的过长、残留结石 胆囊三角是由胆囊管、肝总管及肝脏面组成，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，当胆囊炎症较重时，胆囊三角常常分辨不清，极易发生误伤。手术操作时，用胆囊抓钳牵拉胆囊时，极容易将胆囊中细小的石头挤压到胆总管中，引起术后疼痛。胆囊壶腹的形态各异,因胆囊病变壶腹的形态发生变化,有时胆囊管细长，合并有胆囊壶腹形态细长，切断胆囊管时，胆囊管残留过多，并有少许泥沙样或细小结石残留，最终导致形成一个残余胆囊而引起术后疼痛。 2.2术中热灼伤 电刀在现代手术操作中的使用是不可避免的，在分离胆囊管或胆囊动脉时,通常应用电凝钩分离,而电凝的热切割其热力损伤范围并不止于切割处,而存在一个热力辐射而范围。在热力辐射损伤范围内存在组织的变性,导致较大范围的瘢痕修复。邻近的胆囊管及胆囊动脉的肝总管及胆总管上段可受此热力辐射而损伤,损伤修复后造成胆管壁增厚,弹性丧失,扩张受限,胆道不能代偿扩张,使胆囊切除后的功能不能被尽快替代,造成胆汁流出道相对狭窄,胆汁储存相对减少。电凝切割时组织汽化的高温气体对上腹部操作区域的组织浆膜面都是一种损伤,术后易造成上腹区特别是胆囊区出现较严重的粘连[3],这也是造成术后患者出现上腹部疼痛的一个原因。 2.3术后胆瘘 胆瘘是LC最常见的并发症。它是指胆囊管残端瘘,副肝管或迷走胆管损伤瘘,胆囊床毛细胆管渗漏等。国内外文献报道的胆囊切除术后胆瘘发生率多为0.35%-0.4%。胆囊管残端瘘常见于夹闭胆囊管不全；胆囊管残端生物夹脱落及胆囊管残端坏死；未解剖出胆囊管就用电凝钩在胆囊三角区边钩边切,切除胆囊后也未见明确胆囊管,术后出现胆瘘；胆囊大部切除术后胆囊管残端瘘。迷走肝管发生率在25%～30%,见于迷走胆管或副肝管变异更高,