脑出血的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 脑出血的治疗体会 赵凤梅（黑龙江省富锦市中心医院　黑龙江富锦 156100） 【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0225-02 脑实质内的出血称为脑出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而重要。在所有脑卒中患者中，脑出血占10％～20％，脑出血患者中 80％发生于大脑半球，其余20％发生于脑干和小脑。 发生于硬膜内、硬膜外、蛛网膜下隙和脑实质内。非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。其他可能引起脑出血的病因虽不少，然而发病患者数却不多。故本节内容主要是叙述高血压性脑出血。 1　临床表现 高血压性脑出血以50岁左右高血压患者发病最多。由于与高血压的密切关系以致在年轻的高血压患者中，个别甚至仅30余岁也可发生。脑出血虽有时在休息或睡眠中也会发生，但通常是在白天情绪激动、过分兴奋、使劲排便、过度用力等体力或脑力紧张活动时刻发病。除可有头昏、头痛、工作效率差、鼻出血等高血压症状外，平时身体一般情况常无特殊。脑出血发生前常无预感。极个别患者在出血前数小时或数天诉有瞬时或短暂意识模糊、手脚动作不便或说话含糊不清等脑部症状。高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。经较长病程发展到严重程度者极为少见。临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定。一般在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，随即频频呕吐，重者合并胃肠道出血而使呕吐物呈咖啡色。继则意识逐渐模糊，常于数分钟或数十分钟内神志转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高，偶见抽搐等。如脉搏增快，体温升高，血压下降，则生命危险。患者在深度昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别。 2　治疗 如果病情和检查所见均难以鉴别时，则暂按脑出血处理较为安全，同时严密观察随访，进一步明确诊断。对已发生脑出血的患者，首先应加强卒中急性期的一般处理。同时，根据病情采取以下治疗。 2.1 急性期处理 2.1.1 一般治疗 (1)最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创伤征象，检查是否合并褥疮。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。 (2)支持治疗：全面护理、监护。 开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。 (3)保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有低氧证据时，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。 2.1.2 合理使用降压药 对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压，使逐渐下降到脑出血前原有的水平或160/90mmHg左右。降压不可过速、过低。舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。 在发病3天内不要将血压降低到正常高限(140/90mmHg)。不要马上降血压。临床观察表明：认真治疗器质性高血压有利于控制持续出血，特别是：①收缩压gt;200mmHg或舒张压gt;110mmHg，30～60min重复检查；② 心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱，血压gt;200/110mmHg者，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。 在应用药物降压的同时，应密切观察血压的变化和调整头位 (床头高度)。血压过高时，应抬高床头30deg;～45deg;。血压下降接近正常时，即将床头放平。如血压下降过低，则需将头位放低。如血压持续过低，尚需适当应用升压药以维持上述水平。 2.1.3 控制脑水肿、降低颅内压 脑出血后，脑水肿逐步加重，常在3～4天内达高峰，可引起脑疝而危及生命。故控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。当过高的血压已经控制或正在进行控制而颅内压增高的表现加重时，应及时采取措施，控制脑水肿。 (1)10％甘油静脉用制剂500ml静脉滴注，按1.28/kg，1次/d。 (2)20％甘露醇250ml静脉滴注(20～40min内滴完)，2次/d，可以快速降低颅内压，每隔6小时给1次。通常每天的最大量是2g/kg，输入后4h内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检查肾脏情况。静脉内给予40mg呋塞米，可以应用在治疗那些症状进行性恶化的患者中，但不能用在长期治疗中