腰交感神经阻滞.ppt

腰交感神经阻滞Lumbar Sympathetic Ganglion Block 北京宣武医院疼痛诊疗中心 武百山 M.D. http:// www.paincenter. cn wubaishan@ 主要内容 腰交感神经单次阻滞 导管置入法持续腰交感神经阻滞 腰交感神经毁损 a）物理毁损 Radio Frequency b) 化学毁损 无水乙醇 苯酚 适应症——经典 1. 下肢缺血性疾病：动脉硬化闭塞症;糖尿病坏疽;血栓闭塞性脉管炎;雷诺氏症/病;下肢缺血 2. 交感维持痛：CRPS;难治性泌尿生殖性疼痛、会阴痛;盆腔内脏痛、肾绞痛;癌性交感神经痛; 残肢痛;幻肢痛 3. Neuropathic pain带状疱疹及PHN; 4. 其他情况：如多汗症;红斑性肢痛症;手足发绀;冻伤;战壕足；股骨头缺血性坏死 适应症——腰椎间盘突出症 交感型|混合型LHD 新概念 放射痛 伴下肢凉感 凉痛 皮温低 “椎间盘前凸” *顽固难治性LDH 病史长麻木性疼痛 顽固复杂性疼痛 神经缺血性 疼痛信号 交通支 *LDH下肢痛复合内脏痛 关注 躯体神经与交感、内脏神经两大系统之间的联系 躯体痛与内脏痛的联系 混合构成椎间盘突出症的发病机制 是否发生Neuropatic Pain 腹部内脏痛的介入治疗 腹腔神经丛 主动脉肾丛 上腹下神经丛 下腹下神经丛 胸、腰交感神经参与组成上述内脏神经丛 腰交感神经链 胸交感神经下延 膈裂孔 内侧-腰椎；后侧-腰大肌及筋膜、腹膜后筋膜；前外侧-大血管及腹腔内容物 左侧交感链的前内侧为主动脉；右侧交感链被下腔静脉掩盖 进入盆腔后前方为髂总血管 L4水平 腰交感神经链 腰交感神经与腰躯体神经被腰大肌及筋膜分割 腰椎椎体与腰大肌筋膜之间拱形结构-节段性腰血管—椎体中部 过量的毁损药物可经拱形结构扩散至躯体神经 腰交感神经节 腰椎椎体前侧面，腰大肌及其筋膜前 左侧神经节在腹主动脉后，右侧在下腔静脉后方，宽度3-5至10-15mm 左右有4～5对神经节，支配盆腔内脏及下肢血管，其中L2交感神经节尤为重要 T12与L1交感神经节融合 L2，3，4平面 几个平面同时阻滞？L2、3阻滞？ 腰交感神经节 分布至下肢的大部分交感神经纤维要通过L2,3jiaogan神经节 L2,3水平jiaoganshenjing阻滞提供完善的下肢动脉扩张 缓解子宫、宫颈及同侧的肾脏、输尿管、膀胱上部、睾丸、部分横结肠、降结肠直肠疼痛 阻滞技术 侧卧位时阻滞侧在上（少用） 俯卧位 髂嵴下垫枕 减少前凸 解剖标志 建立静脉 尤其毁损 棘突连线 旁开6-8cm处做皮丘 8; 5 7.5cm 水平线与12肋下缘交点——L2 消毒扑巾 皮丘局麻 22G 15cm长八光针 皮肤至椎体侧面距离6-8-10cm 30-45°角进针 3-5cm横突 触及横突意义 a.明确位置避免躯体神经阻滞 b. 测定距离 2倍为目标深度 触及骨质椎体上下1/3 节段性腰部血管 退针 改变方向 深度超出1-2cm 9-14cm 验证 持续阻力消失法 阻力消失两次 a)腰方肌与腰大肌间沟 腰丛阻滞 b) 刺破腰大肌及筋膜 回吸-血 脑脊液 尿液 局麻药测试 鞘内 血管内 脊神经阻滞？ “帐篷征” 固定？椎间盘 内脏 血管壁 X-RAY CT-SCAN 造影 超声波引导 两、三针法总容量与单针相同5-15ml 容量大 腰大肌筋膜外扩散 生殖股神经 毁损药物 乙醇 苯酚 容量酌减 短效局麻药验证 长效维持 毁损前——造影剂测试、局麻药测试必须谨慎严格执行 预期生理效应 同侧肢体皮温升高 2摄氏度可触摸感觉 无感觉运动神经纤维阻滞表现 交感缩血管反射消失 疼痛缓解 并发症 即时、体位性低血压 药液误入蛛网膜下腔、硬膜外 药液注入血管内引起局麻药毒性反应 损伤邻近大血管引起局部、腹膜后/肌间沟血肿。 生殖股神经痛 腹泻、 脊神经穿刺损伤、毁损药液返流 肾脏 血尿 输尿管狭窄 腰交感神经持续阻滞 L4-5水平穿刺 向上置管 侧孔 L234 长硬膜外针 钢丝导管 导管法 隧道 PCA泵 影像学引导 造影 局麻药+糖皮质激素持续消炎镇痛 臭氧导管注入 持续阻滞的意义？ 腰交感神经节毁损 诊断性阻滞有效- 基础 不持久 射频热凝+化学毁损 各自优缺点？ a)精确定位? b) 毁损范围 腹腔丛 交感神经 躯体神经（三叉，脊神经，脊髓。。C) 需要彻底毁损 先持续消炎镇痛的必要性 癌症患者 非癌性疼痛？ 毁损前造影剂、局麻药测试必须谨慎严格执行！！ 化学-两个测试 ；三个测试（RF前） 神经根 椎间盘 交感神经节 体位的重要性 容量的掌控 化学毁损可多次？需多次？ 导管必要性 腰交感神经节射频毁损 腰交