职业病诊断机构续展申请表.DOC

申请号： 申请日期： 职业病诊断机构续展申请表 申请单位（公章） 填表日期 年 月 日 云南省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1.本申请书用于职业病诊断机构批准证书续展申请； 2.本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用， 网址：http：/// 3.填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4.本申请书由申请单位填写，填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，打印用A4纸； 5.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称； 6.本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明； 7.本申请书“申请诊断项目”栏填写应于拟申请的项目□内打“√”； 8.本申请书一式一份，下载时双面打印。 申请单位 单位地址 法人代表 负责人 经办人 电话 传真 邮政编码 原批准证书号 申请诊断项目类别 □ 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □ 2.职业性皮肤病 □ 3.职业眼病 □ 4.职业性耳鼻喉口腔疾病 □ 5.职业性化学中毒 □ 6.物理因素所致职业病 □ 7.职业性放射性疾病 □ 8.职业性传染病 □ 9.职业性肿瘤 □ 10.其他职业病 （先按所列项目选择打“√”,再在附页分类表中选择打“√”） 保证书 本机构所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签名） 单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 申请需提供资料清单 请在已提供资料的□内打“√” □1.职业病诊断机构续展申请书； □2.法人资格证明材料（复印件）； □3.医疗机构执业许可证（复印件）； □4.职业病诊断机构批准证书原件； □5.职业病诊断医疗卫生技术人员名单及4年内的变动情况（包 括姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限及现从事的专业）； □6.取得职业病诊断医师资格证人员名单、专业及4年内的变动 情况； □7.职业病诊断的仪器、设备清单及4年变动情况； □8.4年职业病诊断工作总结（工作数量、经验教训、今后发展思 路）及各年度职业病诊断工作情况清单（包括送诊断单位、送诊人 数、确诊职业病病人数、尘肺人数、职业中毒人数、物理因素所致 职业病人数、其它职业病人数）； □9.职业病诊断管理制度（含质量保证管理制度、工作程序、职 业病报告制度、档案管理制度等）； □10. 省级卫生计生行政部门要求提供的其它有关资料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 附页 职业病诊断项目分类表（1） 一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2.光接触性皮炎 7.钡及其化合物中毒 （一）尘肺病 3.电光性皮炎 8.钒及其化合物中毒 1.矽肺 4.黑变病 9.磷及其化合物中毒 2.煤工尘肺 5.痤疮 10.砷及其化合物中毒 3.石墨尘肺 6.溃疡 11.铀及其化合物中毒 4.碳黑尘肺 7.化学性皮肤灼伤 12.砷化氢中毒 5.石棉肺 8.白斑 13.氯气中毒 6.滑石尘肺 9.根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病 14.二氧化硫中毒 7.水泥尘肺 三、职业性眼病 15.光气中毒 8.云母尘肺 1.化学性眼部灼伤 16.氨中毒 9.陶工尘肺 2.电光性眼炎 17.偏二甲基肼中毒 10.铝尘肺 3.白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障） 18.氮氧化合物中毒 11.电焊工尘肺 四、职业性耳鼻喉口腔疾病 19.一氧化碳中毒 12.铸工尘肺 1.噪声聋 20.二硫化碳中毒 13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病 2.铬鼻病 21.硫化氢中毒 （二）其它呼吸系统疾病 3.牙酸蚀病 22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒 1.过敏性肺炎 4.爆震聋 23.氟及其无机化合物中毒 2.棉尘病 五、职业性化学中毒 24.氰及腈类化合物中毒 3.哮喘 1.铅及其化合物中毒（不包括.四乙基铅） 25.四乙基铅中毒 4.金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、锑、钡及其化合物等） 2.汞及其化合物中毒 26.有机锡中毒 5.刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病 3.锰及其化合