合理诊治痛风性关节炎的探讨课件.pptVIP

合理诊治痛风性关节炎的探讨 急性痛风性关节炎 关节内结晶沉积导致关节炎症 关节液尿酸盐结晶 单关节炎 多关节炎 间歇发作 痛风认识误区 诊断相对容易 急性期治疗有效 长期治疗 关节炎 没大事，容易好 难坚持 慢性疾病 四个阶段 病情演变:(1)无症状性高尿酸血症 是指血尿酸升高，但无任何临床症状 男386.8?mol/L, 女309.4 ?mol/L 高尿酸血症和痛风 高尿酸血症 与痛风和代谢综合征密切相关 可能是心血管疾病的独立危险因素 在美国患病率增高（1990-1999） 在中国患病率呈上升趋势 上世纪80年代 ：男：1.4%，女：1.3% 90年代末至本世纪初：男：5.8%-33.1% 女：2.4%-11.9% 病情演变:(2)急性痛风性关节炎 关节内结晶沉积导致关节炎症 关节液尿酸盐结晶 单关节炎 多关节炎 间歇发作 第一次与第二次发作的间隔  慢性异物样反应 可无痛风关节炎急性发作 高尿酸血症（或痛风）导致肾脏异常的机理 表１、痛风性关节炎诊断(ACR,1977) 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作大于1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀(影像检查证实) 不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿(影像检查证实) 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 治疗原则 痛风治疗个体化 急性期：秋水仙碱、NSAIDs或皮质激素 长期治疗：降尿酸治疗 危险因素的发现和控制 伴发疾病的诊治 痛风认识误区 诊断相对容易 急性期治疗有效 长期治疗 关节炎 没大事，容易好 难坚持 针对性的病历分析和处理 疾病的演变 诊断 治疗选择 自我测试、病历讨论 循序渐进的制定治疗方案 改善病人的预后 测试1 A 缺乏检查手段确定关节液中是否存在尿酸盐结晶， 难于确诊 B 这是个发作性的疾病 C 病人存在各种合并症使用各种相应的治疗 D 工作中少见 测试2 A 完全不自信 B 有时自信 C 自信 D 相当自信 病历报告…… 退休聚餐后的大拇趾肿痛 62岁，男性，刀嵋 右足拇趾肿痛2天 病前参加朋友的退休聚会 啤酒5瓶、海鲜 目前右足拇趾轻度触痛、 不能着地 既往无类似发作 行走多时偶有膝关节肿胀 高血压和高脂血症控制不佳 反复肾结石发作 新近诊断糖耐量减低 近期采用高蛋白、低碳水化合物饮食 每周一箱啤酒，主要在周末 服药：双氢克尿塞、氯沙坦、氨酰心安 非诺贝特、小阿斯匹林 两个叔叔患“痛风” 查体 175cm，90kg BP146/92mmHg 右足拇趾及足背发红，RMTP1肿胀、触痛 其余关节无异常，未及痛风石 测试3 A 中重度饮酒 B 噻嗪类利尿剂 C 高蛋白饮食 D 氯沙坦 危险因素、合并症、可能病因 危险因素： 高尿酸血症 饮酒 大量肉类和海鲜摄入 药物：利尿剂、小剂量阿斯匹林、烟酸 环孢素A、他克莫司, 乙胺丁醇, 吡嗪酰胺 合并症： 高血压 慢性肾脏疾病 肥胖 高脂血症，特别是高甘油三酯血症 胰岛素抵抗、糖尿病、高代谢综合症 心血管疾病 测试4 A 血尿酸水平 B 大拇趾关节穿刺 C X线检查 D 都必须做 表２、痛风性关节炎诊断(1985,Holmes) 具备下列1条者 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期， 高尿酸血症，对秋水仙碱治疗有特效者 鉴别诊断 丹毒 首次发作可能难以鉴别 辅助检查 滑液中 白细胞吞噬尿酸盐结晶 有大量尿酸盐结晶 病历讨论 急诊室医生行关节穿刺 找到尿酸盐结晶 血肌酐1.6mg/dl、电解质正常 痛风及高尿酸血症治疗新进展 测试5 Ａ　秋水仙碱 Ｂ　NSAIDs Ｃ　口服皮质激素 Ｄ　以上任何一种 终止急性发作 药物选择 NSAIDs,口服秋水仙碱,皮质激素,ACTH 注意事项 急性痛风性关节炎的治疗 病历讨论 病人被给予消炎痛50mg，3/日 病历讨论 风湿科郝医生，建议 停用消炎痛 戒酒 减体重 三月后随诊 一周后复查 SCr恢复正常 一月后 左膝关节明显