精神科出院患者归档病历调查分析.docVIP

精品论文 参考文献 精神科出院患者归档病历调查分析 王岚 马文立 张勇 张宪宾（河南省驻马店市精神卫生中心 463000） 　　【摘要】目的 探讨提高精神科出院患者72小时内病历归档的对策。方法　调查分析采取抽样法对2010年7月和2013年9月的出院病历三日内归档情况进行统计和分析。结果　采取改进措施后，全护理病区增幅最高科室达到了98％，平均增幅80.83％；开放病区增幅最高的科室达到了72.41％，平均增幅64.86％.结论　医院各级部门提高病案管理重视程度，信息资料科成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流是提高出院患者病案三日归档率行之有效的措施。 　　【关键词】 精神科 归档病历 改进措施 调查分析 　　【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0106-02 　　病案是患者的诊疗信息记录，其核心作用是支持诊疗，同时对医疗教学、科研、医院管理、卫生管理、支付管理以及政策制定等也非常重要[1]。随着病案管理工作逐步实现信息化，为适应时代的发展，病案必须完整规范，管理有序，保存科学，根据河南省驻马店市卫生局医疗管理规定及医院管理考核评价标准实施细则，对出院患者的病历要求在72小时内提交病案室保管。依照我院的实际工作情况，出院病历归档存在着病案归档延迟现象，这种现象的存在，直接影响了病案的复印，影响患者再次入院，影响临床教学和科研，甚至造成病案的丢失。针对这一现象，我院采取了一系列有效的改进措施，出院病历72小时归档率有大幅度的提高。现将我院病案管理改革前2010年7月份出院病历72小时内归档情况与改革后2013年9月份出院病历归档情况做了一个对比分析，现总结如下： 　　1 资料与方法 　　采取抽样法对我院2010年7月份和2013年9月份的出院病历为样本，针对全护理病区9个病区和2个开放病区统计这两个月中出院患者人数及出院病历在72小时内的归档回收数，将相同科室在病案管理改革前后两个月的出院病历回收率进行对比分析。 　　2 结果 　　2010年7月份出院病历有505份，其中全护理病区426份，开放病区79份。2013年9月出院病历有540份，其中全护理病区448份，开放病区92份。在72小时内的时间段的回收情况进行了统计分析，具体数据详见表1、表2. 　　表1 2010年7月与2013年9月全护理病区出院病历72小时内归档率情况 　　从2010年7月份全护理病区抽取的426份出院病历72小时内归档情况与2013年9月份抽取448份出院病历72小时内归档情况进行比较，72小时内归档率明显的有了很大幅度的提升，增幅最高的病区达到了98％，平均增幅80.83％。从2010年7月份开放病区抽取的79份出院病历与2013年9月份抽取94份出院病历进行比较，72小时内归档率也有明显的提高，增幅最高的科室达到了72.41％，平均增幅64.86％.，通过对出院病历归档改进措施和提高病案管理重视程度，及成立了相应的品质管理小组，健全医院病案管理制度，加强病案室与病区交流，精神科出院患者的病历归档取得了不错的成绩，进而提高了出院病历归档的安全系数，最大限度降低了潜在的安全隐患，拓展了出院病历管理在医学研究等方面的利用价值。同时较大程度的减少了医患矛盾，更加充分的体现了医院医疗管理制度的法制化和健全性、细致性[2]。 　　3 讨论 　　3.1 出院病历归档延迟的问题与原因 　　3.1.1 临床一线工作十分繁忙琐碎 住院医师作为经管医师，直接负责本组病人的诊断治疗，此外他们还要承担门诊、晚班、会诊等等工作。同时还要承担教学、科研工作。另一方面病历书写的主体也是他们，不但要按时完成各种医疗文书的书写，还要对归档病历的各种检查化验单进行整理、粘贴、装订，工作量很大，许多医师处于超负荷状态。 　　3.1.2 本组的上级医师（副高以上），需对主任查房进行审签，同时对病历质量进行把关，而这些资深专家并非每天都在病房。他们也担负着专家门诊、教学、科研工作，另外有的专家还身兼行政职务，经常参加各种会议、会诊、学术交流，因此，常常为等他们审签而延误病历归档。 　　3.1.3病历当中的护理记录需要由病区的质控护士或护士长进行质控。许多危重病人病历的护理记录常常达上百页，对这样一份护理记录详加质控所耗费的时间及难度可想而知。所以，医师整理完了的病历交给护士还要经过～段时间，这也造成病历迟交。 　　3.2 病案归档工作改进措施 　　3.2.1 医院各级部门提高病案管理重视程度 　医院医疗管理部门把病案管理作为衡量科室医疗服务质量的一个重要环节。