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调 查 笔 录 时间　　　　　　　　　地点　 　　　　　　　　　　　　 调查人姓名 单位 调查人姓名 单位　　　　　　　　　　　 调查人姓名 单位　　　　　　　　　　　 被调查人姓名　　　　 　 身份证号码 地址或单位　　　　　　　　 联系电话　　 　　　　 在场人　　 　　　 地址或单位：　　 　 　　 我们是 （司法局﹨司法所）工作人员，现 就　　 　　　　事项向你进行调查核实，希望你如实反映情况。 笔录内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被调查人签名（盖章） 　　 日期 委托调查函 县（市、区）司法局： 根据《浙江省社区矫正审前社会调查实施办法（试行）》相关规定，现委托你局对（被告人/罪犯） 实施社区矫正审前社会调查。 特此函告。 （盖章） 二○ 年 月 日 委托单位 受委托单位 委托时间 委托事项 对被告人（罪犯） 实施社区矫正审前社会调查。 调查对象基本情况 案 由 姓 名 性别 出生年月 籍贯 户籍所 在 地 联系电话 经常居 住 地 职 业 婚姻状况 经济状况 其他需要说明事项 委托单位联系人： 联系电话： 浙江省社区矫正 审前社会调查表 调查对象姓名 调 查 单 位 填 表 日 期 浙江省司法厅监制 填表说明 一、家庭背景栏填写：调查对象家庭成员及与调查对象相处情况、家庭经济状况（住房条件、经济债务、家庭负担等）、未成年对象情况（对家人的态度、父母是否离异、父母监护情况）。 二、个性特点栏填写：调查对象的生理情况（健康状况、影响健康的突出问题）、性格类型（内向型、外向型、独立型、顺从型）、心理特征、爱好特长等。 三、犯罪前表现栏填写：调查对象工作或学习表现（单位、学校里的一贯表现）、业余生活情况、邻里关系（与邻里是否和睦）、社会交往（交友范围、经常出入的活动场所）、违纪违法情况（是否受到治安处罚、学校记过处分或党纪处分等）等。 四、悔罪表现栏填写：调查对象对犯罪行为的认识、悔过态度、附加刑及附带民事赔偿履行等情况。 五、社会反响栏填写：被害人或其亲属的态度、社会公众的态度，调查对象所在村、社区群众或单位职工对调查对象的评价，对调查对象实行社区矫正的意见。 六、监管条件栏填写：调查对象家庭成员的态度(对调查对象犯罪危害性的认识、配合政法部门工作的态度、是否有具体的帮教措施、调查对象能否服从家庭管教等)、经济生活状况及环境是否有利于实施社区矫正、村（社区）或学校（单位）等组织对调查对象实行社区矫正的意见及帮教能力等。 七、辖区公安派出所意见栏填写：调查对象实行社区矫正是否具备监管条件等。 八、司法所意见栏填写：对调查情况签署意见。 九、县级司法行政机关意见栏填写：对司法所调查情况签署意见。 调 查 人 员 姓 名 单位职务 姓 名 单位职务 调 查 对 象 姓 名 性别 民族 出生 年月 曾用名 身份证 号码 籍贯 （别名） 家庭住址 联系电话 职业 经常居住地 联系电话 案由 家 庭 背 景 家庭成员 关系 姓名 年龄 职业 住 址 联系方式 家庭成员与调查对象相处情况 家