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睾酮缺乏补充还是等待？ 张志超 北京大学泌尿外科研究所 北大医院男科中心 与心血管相关的几个问题 流行病学结果： 睾酮水平与动脉粥样硬化脂谱、动脉粥样硬化硬化和冠状动脉狭窄程度呈负相关。 老年男性睾酮补充治疗后可使脂谱降到正常范围。 育龄期： 男性动脉粥样硬化和冠状动脉狭窄女性 男性化女性发病率高 非芳香化和烷基化睾酮明显增加动脉粥样硬化和心血管事件发生率。 相关概念 男性更年期（Andropause, Viropause, male menopause, Mal climacteric) 绝茎（penopause) 迟发性性腺功能低下（Late-onset hypogonadism） 老年雄激素水平低下（Androgen decline in the aging male ) 中老年男子雄激素部分缺乏症（ Partial Androgen Deficeinency of the aging male） 定 义 体内睾酮水平部分降低或靶器官对睾酮或其代谢产物的敏感性降低的一种临床状态。 可以引起体力降低，健康水平和性功能及代谢方面的变化。 对肌肉、骨密度、脂代谢和认知功能等产生不良影响。 内源性雄激素的产生 血浆中睾酮的运输 正常人体的睾酮水平 雄激素的生理作用 下丘脑-垂体-性腺轴 精子生成 性别分化 肌肉骨骼系统 心血管系统 肥胖、代谢综合征、糖尿病 中枢神经系统 血液、肝脏、免疫、皮肤 其它 雄激素的生理作用 雄激素依赖的性反应：性欲和阴茎夜间勃起 雄激素是阴茎海绵体生理性勃起反应所必需 与雄激素相关的性反应：视觉、听觉的性刺激和性幻想 睾酮水平和男性年龄增长 老龄化对睾丸功能减退患病率的纵向影响 老年男子睾丸功能减退的原因 衰老 ROS 疾病：高血压、糖尿病 化学药物 体质不佳：循环功能差 不良嗜好：吸烟、酗酒 饮食质量低劣 缺乏体能锻炼 心理问题 老年男子睾丸功能减退的机制 下丘脑敏感性丧失 睾丸功能缺陷 SHBG水平增加 靶组织对雄激素的敏感性改变 昼夜节律 老龄化过程中的部分性内分泌缺乏（PADAM）可能与许多症状相关 总的健康状况 性毛 性欲 认知功能 红血细胞压积 瘦体量 肌力 免疫力 骨量 脂量 致动脉粥样性脂谱 心血管事件 胰岛素抵抗 皮肤干燥 骨痛 淡漠 骨质疏松 如何界定老年男子为睾丸功能减退 多数医生建议使用症状学，而不是绝对睾酮水平来界定老龄男子的睾丸功能减退。 尚没有老年男子雄激素正常值。 单纯游离睾酮水平降低而没有症状的老年男子不是雄激素替代治疗的指征。 睾酮的绝对值并不能作为诊断PADAM的可靠依据。 总睾酮低于200ng/L可确诊性腺功能低下 总睾酮低于200-400ng/L可疑 Morley等认为总睾酮低于200-500ng/L可疑 应主要根据临床症状的问卷评分。 通过睾酮补充治疗获得显著的全部或部分症状的改善,或减轻症状。 睾酮补充治疗的目的 通过维持血清睾酮在正常或接近正常生理水平的稳定状态。 补充内源性睾酮的生理作用。 改善或去除睾酮缺乏所引起的临床症状和体征。 下列情况下应该考虑雄激素补充治疗 如果病史、体检以及其他可靠的实验室方法都证实雄激素缺乏。 如果危险因子能够控制（比如，PSA，前列腺指检和前列腺超声检查）。 如果监测设备条件已具备（比如，PSA，红细胞压积）。 睾酮（T）补充治疗 开始睾酮治疗之前，所有病人都必须接受： 直肠指检 血清前列腺特异性抗原（PSA）水平测定（应低于3ng/ml ） PSA测定应该在治疗开始后的3个月内复查 每年测定PSA一次。 轻度的良性前列腺增生是睾酮治疗相对但不是绝对的禁忌症。 极少或无尿道梗阻症状的PADAM病人可能适合接受睾酮治疗 。 有明显尿道阻塞症状的病人不适宜睾酮治疗 伴有良性前列腺肥大的性腺功能减退病人，建议在睾酮治疗时加入5α-还原酶抑制剂，或者使用不能还原成DHT的睾酮制剂。 下列情况睾酮补充应该继续 病史和体检显示在身体组成、肌肉量和肌力、健康的感觉、精力，以及性功能和性欲等方面都有改善。 没有尿道阻塞症状、红细胞增多（红细胞压积42%，血小板600000）、睡眠呼吸暂停等不良反应史。 PSA没有显著增高。 继续睾酮替代治疗的注意事项 每年一次直肠指检、PSA、血脂、血红蛋白和血清钙检测 PSA增加2.0ng/ml，必须立即停用睾酮 两年内PSA增加0.75ng/ml 一年内PSA增高了20%以上 对睾酮补充治疗的效果 增加性欲，勃起次数和坚硬度；性腺功能低下者对PDE5抑制剂敏感性下降，睾酮补充治疗可提高西地那非反应性。 增加瘦体量、肌张力、改善体能。 减少脂肪组织并改变其分布。 对糖尿病患者的改善。 预防