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撤机技术和方法的评价 解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 撤机过迟，增加MV并发症（VAP，VALI等）发生率，延长住ICU和住院时间，增加费用。 撤机过早，容易发生气体交换受损，重新插管增加VAP发生率和死亡率。 适时撤机和拔管：通气需要和通气能力恢复平衡 一、撤机指标的研究和评价 各 项 撤 机 指 标 建立很多客观或主观的指标，来评估患者的通气需要和通气能力； 这些指标包括：肺活量（VC）、最大吸气压、呼吸功、浅快呼吸指数（f/VT）等； 对撤机指标的评价 迄今为止，所建立的各项撤机指标均不理想，敏感性和特异性都不够高，联用多项指标增加预计成功撤机的准确性，但仅是统计学上有意义，不足以作为临床指导，作出患者撤机的决定； 有些指标测定麻烦，联用多项指标增加测定的复杂性； 撤机指标的意义 寻找撤机失败原因及其病理生理学研究中有意义； 在自主呼吸试验(SBT)中，呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 －20 ~－25cmH2O，f/VT 105次/(L·min)等作为参考指标； 二、对撤机模式的研究和评价 常用撤机模式 SIMV 、PSV 、 SIMV +PSV；MMV 、PRVC、VSV； ASV； SMARTCARE 对IMV/SIMV的研究和评价 应用IMV/SIMV的设想是，在指令呼吸时，患者的呼吸肌休息，而在自主呼吸时患者的呼吸肌工作。随着患者呼吸肌工作能力的恢复，逐渐减少指令呼吸的次数，直至完全由自主呼吸来承担全部呼吸功而撤机。 对IMV/SIMV的研究和评价 实际上，在SIMV期间，无论是指令呼吸还是自主呼吸，呼吸肌都是明显做功的。因为患者的呼吸中枢不能预知来自呼吸机的下一次呼吸是指令或是自主的。当指令呼吸的分钟气量减少至≤50%患者所需的分钟通气量时，患者实际上所用呼吸功，已与完全撤机时大致相仿。结果，患者的自主呼吸频率可能显著增加。 研究显示：与应用“T”型管或压力支持(PSV)通气法比较，SIMV延长了撤机时间。 因此，尽管SIMV目前在临床上仍很常用，但已不推荐作为撤机模式。 对SIMV、PSV、SIMV＋PS的研究和评价 Esteban等的研究，对SBT失败者分别用3种撤机方法：1种是每天一次SBT，在两次SBT之间保持稳定的通气支持水平，另外2种是：用PSV或IMV逐渐减低通气支持水平的方法，直至撤机。结果用第一种方法是最快撤机的。 对MMV 的研究和评价 MMV（指令分钟通气），如最小分钟通气策略，设置测出分钟通气量的75%。 因为MMV大多以SIMV作为工作模式，由于SIMV的上述缺陷，以及与现提倡的方法（稳定支持，每天撤机筛选/SBT）比较，没有改善撤机效果，故MMV至今已较少应用。 对PRVC、VSV的研究和评价 理论上，应用压力调节容量控制（PRVC），容积支持通气（VSV）时，呼吸机自动监测患者的呼吸力学和吸气用力，自动调整吸气压力达目标VT；当患者用力增加或呼吸力学改善时，呼吸机减少吸气压力目标，直至完全自主呼吸。 实际上的问题是：如果VT设置太低，导致的呼吸困难可增加呼吸用力，据此不恰当地进一步减少通气支持水平。相反，如果VT设置过高，患者就不会呼吸用力，呼吸机也不会降低吸气压。 如果VT设置恰当，在稳定通气一段时间以后，患者是否会主动增加吸气用力，而使呼吸机的吸气压降低？一般也不会。而PRVC／VSV不能预知患者的呼吸能力恢复，主动降低吸气压，迫使患者增加呼吸用力。 对ASV的研究和评价 适应性支持通气（ASV），自动监测患者的呼吸力学，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主呼吸时)来实施。为患者提供最小的呼吸功和MMV； 只有小标本量的对外科手术后患者的撤机试验，证明ASV是有用的。 还没有ASV与积极的方案驱动的，SBT为基础的撤机策略的比较 。 专题研究组（Task Force）总结： 尚无证据表明逐渐减低通气支持水平，可加速撤机过程。因此，在没有很好的证据证明应用这些新模式可加快撤机之前，不推荐将这些模式作为临床常规撤机方法。 Smartcare模式使用原则( Dragger的EvitaXL呼吸机) 将R、VT 、PetCO2设定于安全范围。 电脑每2分钟自动检测患者的R、VT和PetCO2，在某一个压力支持水平这3个指标均在上述安全范围内，稳定30分钟，电脑就自动下调PS 2cmH2O，反之只要有一个指标在安全范围之外，连续观察4分钟仍然不回到安全范围，电脑就自动上调PS 2cmH2O。最后如果患者在气管插管或气管切开时，分别在7或5 cmH2O的压力支持下，能维持呼吸频率、潮气量和呼气末CO2分压在上述