多发伤救治进展.pptVIP

多 发 伤 救 治 进 展 石河子大学医学院第一附属医院 急诊外科 欧阳军教授 总 论 创伤，尤其是严重创伤，是45岁以下致死的主要原因。 据统计,每年约有350万人死于事故造成的创伤、日常生活中的意外和暴力行为,受伤需治疗的人数为上述人数的100～500倍，其中约200万名受害形成永久性残疾. 我 国 现 状 交通事故：41286起/年 平均 伤：286080人/年 亡：83529人/年 占世界的10％以上 创伤在人口死因构成中占第四位 实施损伤控制性手术的必要性 （1）现代创伤外科特点：创伤动能巨大、多发伤发生率高。 美国：1678例交通伤中多发伤占65％。 （2）严重多发伤伤情复杂，患者生理功能耗竭严重，表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。 （3）濒死严重多发伤患者送到急诊科机会增加。 多发伤的概念 多发伤创伤是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖或脏器的创伤，且至少有一处是危及生命的。 各类多发伤的特点 交通多发伤 车辆撞行人可依次引起“撞击、倒地、碾压”三次损伤，分别致胸腹、颅脑和四肢骨盆伤。 下肢碾压常致“脱套伤”和筋膜间隔综合征。 方向盘伤为驾车人特有，致正中下胸、上腹伤，心脏、胰腺伤发生率高。 高处坠落多发伤 头部着地多当场毙命；下肢着地时除直接暴力致下肢骨折外，还有多处减速伤。 地震灾害多发伤 我国为地震多发地域，近60年因地震所致死亡人数超过30万。 现场抢救争取尽早发现不能呼救的颅脑伤、胸腹内出血伤员；为减少伤员肢体从重压下解脱后反迅速死于挤压综合征的惨剧，移除重物前束扎肢体近端，挪出后判断血供情况，再选择开放止血带、筋膜室切开减压后再开放或截肢，同时大量补液，后送全面处理和血液透析。 接收后送伤员时注意初期抢救对多发伤尤其颅、胸和腹内损伤的漏诊；警惕转运所致医源性损伤。 下肢挤压伤尽早解救和全面治疗是减少挤压综合征和肾功能损害的关键；彻底切除坏死肌肉并配合血液透析等全面治疗以避免截肢。 多发伤的诊断 紧急情况下靠病史、体检、胸腹穿刺等简单方法迅速作出是否需剖胸、剖腹和开颅的决定，准确脏器损伤定位并非必要。 血流动力学稳定时，则应采用现代诊断技术，避免多发伤漏诊。 国内外研究资料表明，威胁患者生命的损伤，伤后一小时内的处理是决定患者生命的关键时间，即所谓的“黄金一小时”。 多发伤手术治疗的当前理念 严重多发伤急诊手术的首要目的是保命而不是彻底解除病因。手术时麻醉和外科的打击会进一步加重创伤反应。 手术治疗的理念是迅速采取损伤控制，不求完全确定性修复，而力求避免生理机能的进一步紊乱，即损伤控制性手术。 对于严重创伤患者，损伤控制手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。 损伤控制由三部分组成。 致死性三联征的防治 创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征，机体处于生理极限状态，这些并不是创伤的起始原因，而是患者分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。 一旦出现上述情况，患者已经面临死亡和出现严重并发症的危险。因此，对致死性三联征的防治决定着多发伤救治的成败。 1 凝血功能障碍的防治 1）浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷凝物 近年提倡早期积极应用新鲜冰冻血浆以减少凝血障碍。目前，美军和英军提倡尽早应用1：1的新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞。 有研究把这个配比进行了改良，通过添加血小板，形成了“1：1：1的新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、单采浓缩血小板”。 目前一些指南也建议，多发伤中维持血小板100 000/mm3。纤维蛋白浓度在止血时也起到很重要的作用，研究表明，每应用10μ浓缩红细胞就应用1μ冷沉淀物，维持纤维蛋白1.0g/L对多发伤止血有积极作用， 另外需要注意的是浓缩红细胞的保存期限，有研究发现，对于需要应用5μPRBC的患者，应用3μ14天以上的浓缩红细胞的病死率会增加一倍，因此，对于输血量5μPRBC的患者，最好不应用储存14天以上的红细胞。 2）抗纤维蛋白溶解药的应用 抗纤溶药物的应用可以减少失血。创伤出血治疗的2007年欧洲指南建议，使用抗纤溶药物治疗创伤性出血。推荐止血环酸初始剂量为10-15mg/kg, 再以每小时1-5mg/kg维持。氨基已酸的初始剂量为50-100mg/kg，维持剂量15mg/kg。抑酞酶200万kU(血管舒缓素抑制剂单位)，维持剂量为静脉输注50万kU／h。一旦达到充分止血后，抗纤维蛋白溶解治疗应立即停止。 3) 重组活化的凝血因干Ⅶ 从目前的资