健康档案建立与管理PPT.pptVIP

社区档案的建立与管理;全科医疗健康档案的基本内容;1、居民健康档案 以个人健康问题为中心的记录 以预防为导向的周期性检查内容的记录 具体包括： 个人基本信息 医疗卫生服务记录 周期性健康体检 重点人群管理记录;2、家庭健康档案 主要包括： 家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。;3、社区健康档案 主要包括： 社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。;建立居民健康档案的目的;居民健康档案的建立;方式二 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放《居民健康档案信息卡》。 。 ;居民健康档案的记录;1.以个人健康问题为导向的记录 问题 指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。;基础资料 问题目录 问题描述 问题流程表 ;人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种族等 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等;（2）问题目录; 主要问题目录 ;暂时性问题目录 ;（3）问题描述;SOAP的内容;问题描述： 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。 SOAP的书写范例;SOAP书写范例;SOAP书写范例 ;（4）问题流程表;问题流程表 ;以问题为中心的记录的特点;2.以预防为导向的记录;周期性健康检查表;（2）重点人群管理记录 0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理;0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立； 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科???护人员在早孕诊断确认后随即建立。 链接;家庭健康档案;1.社区基本资料;2.社区人口统计情况 ;3.社区卫生服务状况;社区健康档案资料的来源和收集 ;内部资料来源 ;外部资料来源 ;资料收集 ;资料收集的方法与途径 ;性别构成 ;人口年龄构成 ;文化构成 ;家庭平均每人月用于饮食的费用 ;家庭住房情况调查 ;家庭燃料使用情况调查 ;居民饮水情况调查 ;社区主要慢病患病率 ;;;疾病患病率调查 ;社区居民死因谱 ; （4 ）危险因素调查及评估 是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果 目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的生活行为方式;例：家族病史调查 ; 将上述资料进行动态分析与比较 确定社区的主要卫生问题和健康问题 找出社区居民的卫生需求 指导社区卫生服务有效开展 确定社区卫生服务发展目标、发展战略 制定区域卫生规划;档案管理注意事项 书写适当、准确、真实 定期总结整理，做出计划 严谨规范，具有法律效应 一般不准其照顾者以外的人阅览 社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布