新建 ECMO 演示文稿.pptVIP

ECMO（Extracorporeal Membrane  Oxygenation）体外膜肺氧合 进一步的生命支持技术 ECMO 是以体外循环系统为其基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，它是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内，临床上主要用于呼吸功能和心脏功能不全的支持，有效地改善氧合，增加心输出量，改善循环灌注，为心肺功能的恢复赢得时间。 1975年美国NIH调查治疗严重的心功能不全和呼吸功能不全的研究，结果成人急性ARDS用常规方法治疗生存率8%，而用ECMO的生存率也仅10%，两种疗法效果无明显差异。 原因是什么？ 1、入选患者肺大多为不可逆器质性改变 2、在ECMO治疗时还继续应用大于60%的氧浓度进行呼吸机支持，导致肺组织纤维化 3、病因学上这些患者的ARDS为病毒和细菌感染所致。ECMO对损伤、栓塞所致ARDS疗效较佳。 在治疗ARDS时，机械通气可以在原有的肺损伤基础上加重肺损伤，近来研究证明保护性机械通气可以改善预后，但部分病人仍需ECMO辅助 ECMO辅助的意义不仅在于提供有效的气体交换，而且在于可以使保护性机械通气和治疗战略得以实施。ECMO同时不进行保护性机械通气效果也很差 ECMO适应症 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征 ，重度慢性肺病是禁忌症 呼衰和机械通气的时间 有报告机械通气≥6天生存率＜20％，有报告超过9天生存率20％。可能与呼吸机参数强度和时间延长对肺损伤加重有关。年轻病人在机械通气时间较长时也有较大几率成活。 高碳酸血症性呼衰 多为严重的反应性气道疾病造成，可恢复性大（重症哮喘） VV ECMO：首选方法 肺休眠 让肺完全“休息”（气压、吸入氧浓度） 保持肺膨胀（PEEP） 脱产 按照ECMO支持的方式和目的，可分为两种： 1、静脉—静脉ECMO（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V—V ECMO）  2、静脉—动脉ECMO（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V—A ECMO）  颈内静脉------股静脉（ V—V ECMO ） VV-ECMO的治疗作用 呼吸支持 心脏支持 FiO2 0.21 0.4 PEEP 8-10cmH2O 6-8cmH2O 呼吸次数 5－10/min 5-15/min 呼吸模式选择 PEEP 气道压力检测 ECMO对血流动力学影响甚微 心功能相对正常 前负荷和后负荷无明显变化 运转起始会有短暂血压下降 对低体重患者尤其重要 运转前液体准备：胶体 VA-ECMO对前负荷的影响 前负荷降低： Bypass, 炎性反应 心脏休息 心脏自身CO及肺血减少 减少肺淤血 降低肺动脉压 VA-ECMO对脉压的影响 VA-ECMO在临床较为常用，但也存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点，另外肺循环血流骤然减少，使肺的血液淤滞，增加了肺部炎症和血栓形成的危险性。目前认为在ECMO治疗中维持一定的肺血流和肺动脉压力，有利于肺功能和结构的恢复。 VA-ECMO vs VV-ECMO 抗凝：ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量肝素比较敏感，ECMO中可能有较大帮助。 肝素管理 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr 停ECMO前加大肝素量 持续泵肝素调整ACT 避免单剂量单次给药 肝素补充：滴定原则 ECMO的插管和拔管 VA ECMO： 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管；拔管时应切开缝合血管 VV ECMO： 经皮穿刺，直接拔管按压 静