陈先祥医院评审综合管理组迎评准备PPT.ppt

医院评审综合管理组 迎评准备;个人简介;重点交流提纲; Logo;三）内部审核路径设计 （ABCDE） A、现场审核总体目标 1、内审员根据审核目标的标准内容要求，将标准列出 2、明确本次拟需要到达现场的主要科室或部门 3、明确拟需要主要科室或部门陪同或访谈或出席讨论的人员清单与顺序; B、确定路径 1、确定科室或部门的顺序 2、根据科室、部门特点，列出条款 3、确定访谈人员与内容; C、检查对条款的遵从性 1、对照条款判断遵从程度 2、判断是个案或系统问题 3、系统问题继续追踪; D、记录 1、记录的内容 时间、地点、问题 2、凡是记录，则为问题 3、内部共享 ; E、整改 1、问题与条款相对应 2、对问题进行分析，拿出解决的办法 3、向领导汇报，系统解决;内审员必须掌握的工具 追踪方法学 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。包括个案追踪、系统追踪;个案追踪（病人追踪） 调查就诊者在接受治疗、护理或服务过程中的实际就诊经历 四个优先焦点区块： 临床服务区块和药物管理 感染控制 医疗质量改进与患者安全 设施管理与安全系统 考核工作协同、服务无缝与连续 ;Company Logo;系统追踪 对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审（价）医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度 ; 系统追踪强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，避免整个组织系统内的潜在漏洞，且为在组织层面讨论有关治疗、护理、服务的安全与质量等重要主题提供了平台 整个医院的过程流 流程的优势和劣势 ;Company Logo;1、本轮评审的时间要求2、评审员队伍建设3、四维度评价的特点;时间要求;评审员队伍建设;1、结果判读2、问题切入3、评审特点; 始于标准、终于标准，把标准记在心中 从“C”开始检查 改变以往评审方法和理念，“不是拿着标准 找证据，而是以问题对照标准” 用“归类、整合、关联、系列”的思维进行 检查，不用逐款按标准的检查 发现问题进行横向与纵向的“扩散性检查” 所有的检查评价紧紧围绕安全与质量;熟悉标准;Company Logo;*;*; 问题切入： --人员：资质、职责、培训、授权等 --设备： 采购、运行状态、维护保养、校准、 安全、管理、记录 等 --材料（物资、耗材、药品）：采购、账务 管理、效期管理、储存保管、进出库管理、 药品管理 --法（法律法规、规章制度、技术规范）： 教育培训、执行、落实、操作、流程等 --环境：空间分区、洁污分开、人、物流分开、 安全通道、特殊物品存放地等 --监管（凡条款中要求的）;1、 强调安全（医疗、生产、消防安全）2、以找系统问题为出发点3、采用系统追踪、个案追踪方法检查4、现场查看、访谈领导、员工、患者及家属5、查看制度、文件、记录（需要求证时），可以是电子版资料6、按事先设计路径检查 关注的核心：质量 安全 服务 持续改进;科室必须办好的几件事;定期召开质量安全例会 不良事件上报（归口问题） 负性事件的处理 临床路径、单病种质控 各种记录本（一致性） 院感、护理、消防相关知识 危化品的管理 患者隐私保护 动态授权管理 ;病案首页 完整、主要诊断、手术名称、ICD编码 第七章相关数据 运行指标、内涵指标、负性指标 持续改进 PDCA ;如何准备资料;四、综合管理组现场检查介绍 ;第一阶段——第一天 巡视\大范围 后勤设施设备 门诊、急诊 第二阶段——第二天 深入一步 临床科室 安全目标——大范围提问和现场检查;保卫处;消防 检查与问题 查防火门——是否能够自动关闭（如何查） 查逃生标识——逃生标识是否正确（过道、门后等） 查消防通道——地下室消防通道是