2010新版病历书写基本规范解读.ppt

《病历书写基本规范》;病历书写的概念;病历书写的重要性;病历书写的原则;病历书写的基本要求（1）;病历书写的基本要求（2）;第一章部分内容增加;病历计数和计时要求;知情同意对象的调整;门急诊手册的调整;急诊抢救和留观记录要求;入院记录部分调整;入院记录部分调整;第三章第十八条对入院记录的“现病史”，如何书写进行了详细阐述。;4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。;个人史;婚育史、月经史，家族史;既往史部分调整;辅助检查部分调整;初步诊断部分调整;首次病程部分调整;第三章第二十二条对首次病程中应书写的内容进行了详细描述;日常病程记录部分调整;日常病程记录部分调整;疑难病例讨论记录部分调整;转科记录部分调整;抢救记录部分调整;第三章第二十二条新增了“有创诊疗操作记录”;会诊记录部分调整(1);会诊记录部分调整(2);术前小结部分调整;术前讨论部分调整;第三章第二十二条新增“麻醉术前访视记录”;麻醉记录部分调整;手术安全核查记录;（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。;第三章第二十二条新增“麻醉术后访视记录”;死亡病历讨论;第三章第二十二条取消了一般护理记录，保留了病重（病危）患者护理记录 ;手术同意书部分调整;第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。;第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。;特殊检查、治疗同意书部分调整;第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。;第四章 打印病历内容及要求