围手术期高血压..pptVIP

1、局部麻醉? 较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞---不宜加用肾上腺素，阻滞需完全，并予以适当镇静。 重度高血压患者---不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。 除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可此起血压剧烈波动。 连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。 2、全身麻醉? 大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多数为静吸复合全麻。 吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。 氯胺酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性。 咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。 芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。 肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。 因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚，舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。 3、联合麻醉 （三）气管插管与拨管时高血压的预防 气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应： 1、用强效吸入麻醉药5～10分钟，加深麻醉。 2、单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.55μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。 3、静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 4、予以0.2～0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5、静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～1mg/kg。 6、静脉泵注右美托咪定1μg/kg，10～15分钟泵注完。 一定深度麻醉下的拔管 六、特殊类型高血压的处理 （一）高血压急症 高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。 原则：逐步控制性降压 常用控制性降压方法： 1、吸入麻醉药降压? 适用于术中短时间降压。 如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。 2、血管扩张药降压? 硝普钠--降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。 硝酸甘油--效应虽然稍差，但在预防治疗心肌缺血方面非常有效。 艾司洛尔--心率较快的患者，不错的选择，禁用于支气管疾病患者。 尼卡地平--较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，尤其适用手于颅脑手术。 乌拉地尔--具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP）为70mmHg）最合适的药物。 拉贝洛尔--不升高颅内压、能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。 （二）嗜铬细胞瘤 分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约90%发生在肾上腺髓质，术中精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现高血压危象。 一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果，表现为严重低血压。循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险。 麻醉管理要点如下： 1、高血压危象的处理? 治疗或术前准备中使用α和β受体阻滞剂联合降压 若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。 2、低血压的处理? 在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。 术中补液量一般多于丢失量500～1000ml。 停用扩血管药物，扩容和输注儿茶酚类药物，如去甲肾上腺素。 但对于术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.01～0.04U/min，因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。 3、低血糖的处理? 嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。 . 围手术期高血压患者管理专家共识（2014）---中华医