慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中医辨治思维和要点PPT.pptVIP

AECOPD的中医辨治思维和要点上海中医药大学附属龙华医院 吴银根 COPD与中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。 应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理，抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研究本病所取得的辨病与辩证相结合的临床思维和施治经验。 1. COPD的现代认识 1.1. 定义 具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发展。一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应性。 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但可以引起全身（或称肺外）的不良反应。 1.2. 病因病理 病因不明确。相关因素：吸烟、反复感染、空气污染、粉尘、化学物质吸入有关。 病理生理特征为：支气管分泌粘液增多，纤毛功能失调，外周气道阻塞，呼气流速受限，肺实质破坏，肺血管异常，肺气体交换容量减少，产生低氧血症，长期缺氧导致肺血管广泛收缩，肺动脉高压，病久出现气道重塑，小气道狭窄，引发肺心病 1.3. 临床表现及诊断 1.3.1. 症状 咳嗽、咯痰、喘息（气短、呼吸困难）、胸闷。容易感冒且反复发作，经常支气管感染或肺炎。反复发作，体质下降，体重下降，食欲减退。本病可伴有精神抑郁或焦虑。病延日久则心悸、气促、肝区疼痛或痰血咯血。 1.3.2. 体征 面色晦黯或苍白无华。桶状胸，呼吸变浅、变快，或缩唇呼吸或前倾坐位呼吸。粘膜、唇、皮肤发绀，舌质紫黯。肝大，下肢水肿。呼吸音低、呼气延长，心音遥远或干湿性啰音。胸片、CT检查以慢支、肺气肿为特点。 1.3.3. 诊断及严重程度分级 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版） Ⅰ级（轻度） ● FEV1.0/FVC70%，FEV1.0%≥80% Ⅱ级（中度） ● FEV1.0/FVC70%，50%≤FEV1.0%80% Ⅲ级（重度） ● FEV1.0/FVC70%，30%≤FEV1.0%50% Ⅳ级（极重度） ● FEV1.0/FVC70%，FEV1.0%30%或 FEV1.0%50%合并慢性呼吸衰竭 COPD急性发作 慢性支气管炎急性加重或已诊断为COPD急性加重，常见2种情况： 咳嗽加重，痰量增多，脓性痰增多以及呼吸困难加重。 出现以超出平时稳定状态时的呼吸困难程度为特征的综合征，规则用药或常规用药治疗无效。 1.4. 治疗 1.4.1. β2受体激动剂，如万托林、沙美特罗。 1.4.2. 抗胆碱能剂，如爱全乐（异丙托溴胺）、噻托溴铵。 1.4.3. 茶碱类：舒氟美、喘定、阿斯美等。 1.4.4. 糖皮质激素： 吸入：普米可都保、必可酮； 口服：强的松、甲基强的松龙； 静注：地塞米松、甲基强的松龙、氢化考的松。 舒利迭为氟替卡松＋沙美特洛的联合吸入剂 1.4.5. 抗感染：抗菌素为主 2. 中医对本病的认识 2.1. 病名 与感冒、咳嗽、上气、肺胀、喘促、哮喘、痰饮、咯血、瘀证、心悸、水肿等病名有关。 2.2. 病因病机 COPD急性发作期咳、痰、喘、炎明显。咳嗽之分证 i 张景岳说：“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤”。 ii《内经·咳论》“聚于胃，关于肺”、《示从容论》“咳嗽者是水气并阳明也，肺胃之气上逆而致喘咳”。 iii《咳论》指出“五脏六腑皆令人咳” ，肝失调达、肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。 咯痰 i 痰由水湿所生，炼灼为痰。 ii 肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾 为成痰之根。 iii 咳与痰同时存在，中医以治痰为先 咳喘 i 喘以虚实分证。虚喘如COPD中、重 度之缓解期，而实喘如COPD中、重 度之发作期。 ii 实喘以风寒袭肺、痰湿壅肺为常见。 iii 痰湿壅肺常以脾虚不运为内因，处于 虚实之间。 iv 虚喘以肺虚、肾虚为主。 久病 i 久病属肾，久病入络 ii 肺络痰瘀相挟，是本病后期之病机 iii 瘀血常与阳虚、寒邪为伍 与