急性肠系膜上动脉栓塞术后并发高位肠瘘及韦尼克脑病一例PPT.pptx

普外科疑难病例讨论 15级规培医师：刘双飞 指导老师：季伟涛 2017.01.04 主诉CHIEF COMPLAIN姓名：高XX 性别：男 年龄：25岁入院时间：2016年07月14日 主诉：发现小肠瘘3天 现病史 HISTORY OF PRESENT ILLNESS 1月前无明显诱因出现间断性腹部隐痛，可耐受，无恶心、呕吐、腹泻、黄疸、发热等，遂就诊于尉氏县人民医院，病因未能明确。给予灌肠、解痉、抗感染等对症治疗后，症状好转出院。 21天前患者再次出现上述症状，腹痛为持续性且逐渐加重，不能耐受，伴有频繁呕吐，呕吐物为血性水样胃内容物 。再次就诊于尉氏县人民医院，急诊行“剖腹探查术”，术中诊断”肠系膜上动脉栓塞”，行“阑尾切除术+部分小肠切除术”（当时切除距回盲部40cm处80cm小肠）。现病史 HISTORY OF PRESENT ILLNESS 术后患者因肝功能、肾功能异常，病情危重，于术后第3天转诊至郑大一附院，在郑大一附院行上腹部增强CT（2016.06.26）示：小肠部分切除术后改变，不全性肠梗阻；腹盆腔积液；门脉系统多发栓子；双肺炎症；双侧胸腔积液；诊断为“肠系膜动静脉血栓再次形成 “，治疗3天后家属放弃治疗 。 体格检查 PHYSICAL EXAMINATION T 36.6℃ P123次/分 R 21次/分 BP121/80mmHg 发育正常，营养不良，神志清晰，精神较差， 被动体位，贫血面容，查体合作。皮肤粘膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅，鼻腔通畅，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大 ，声音无嘶哑。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双下肺闻及少量湿性啰音， 听诊心率123次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，活动无受限，关节无红肿压痛，双下肢无水肿。 深浅感觉正常存在，病理反射未引出。 专科查体 GENERAL SURGERY EXAMINATION 视诊： 腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，腹部正中切口裂开，可见腹直肌外露，有淡黄色液体渗出及大量脓苔覆盖， 腹腔、盆腔引流管引流通畅，均可见小肠液流出，引流管周围皮肤溃烂； 触诊： 右下腹部压痛、反跳痛，全腹轻压痛，腹肌紧张。肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性； 叩诊：肝肾区无叩击痛，无移动性浊音； 听诊：肠鸣音减弱，未闻及振水音及血管杂音。 辅助检查 COMPLEMENTARY EXAMINATION 2016.07.14 血常规：白细胞：8.51×10*9/L、中性粒细胞：83.10% 、血红蛋白：80g/L 、血小板：173.0×10*9/L 肝功能： 总胆红素：36.40umol/L，直接胆红素：34.90umol/L、间接胆红素：1.50umol/L、白蛋白：26.80g/L、谷丙转氨酶 45.10 U/L 、谷草转氨酶58.80U/L 、 谷氨酰胺转氨酶106.0 U/L 肾功能：肌酐45.0umol/L，尿酸96.90umol/L，尿素氮3.73mmol/L电解质：钾3.07 mmol/L,钙1.89 mmol/L。(2016.07.16)多排螺旋CT上腹部、盆腔平扫 讨论 OBJECTIVE OF DISCUSSION1.初步诊断？2.诊断依据？3.鉴别诊断？4.下一步诊疗计划？ CT检查结果 Result 多排螺旋CT上腹部 、盆腔平扫（本院2016.07.16)： 1、左中下腹部肠管明显扩张、积气，考虑梗阻； 2、肠系膜密度增高，考虑炎症所致； 3、肠系膜上动脉、粗细不均伴密度不均，建议结合增强扫描； 4、肝右后叶下段包膜下片状低密度影，建议结合增强扫描； 5、肝门多发小结节影，考虑肿大淋巴结； 6、胆囊显示不清及右下腹部裂隙； 7 、脾脏增大； 8、盆腔积液； 9、双侧胸腔后部积液伴下叶节段性不张。 初步诊断preliminary diagnosis1.小肠瘘并局限性腹膜炎；2.部分回肠切除吻合术后；3.门静脉、肠系膜上动脉血栓；4.肝功能、肾功能异常；5.中度贫血；6.低钾血症；7.低钙血症。 诊断依据Diagnostic criteria1.年轻男性患者 ，以”发现小肠瘘3天“为主诉入院；2. 有“阑尾切除术+部分小肠切除术”手术史；3. 专科查体情况（如上述）；4. 辅助检查结果（如上述）。鉴别诊断Differential Diagnosis 1.消化道穿孔 可突发剧烈的腹