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学习《病历书写规范》提高病历书写质量;我省《病历书写规范》的进展;病历的意义和作用;第一章 病历书写的基本规则和要求;7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8.急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。 注：抢救结束是指病人生命体征 平稳，不是指抢救成功。补记包括入院记录、护理记录和病程记录。;9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加引号。 10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。;11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002－08－08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。;13.各项记录书写结束时应在右下方签全名，并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。不用加“！”;15.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。;16.规范使用汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。不需用红蓝笔标明。 18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历的，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门批准后，报省卫生行政部门备案。;住院期间排列： 1、病理报告单（按日期先后顺排） 2、器械检查报告单（按分类及日期先后顺排） 3、三大常规报告单（按日期先后顺排） 4、临床化学、免疫、微生物及其他报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸上）;第二章 病历的格式与内容;门诊病历封面式样;2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“** 年 **月 **日**医院** 科门诊”蓝色章，章内空白处由就诊医师填写。 ▲如为本院病历，无上印章，即表示为本院医师的诊疗记录;3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 4. 患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 5. 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。;6. 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如***/**。医师应签全名并清楚易认。处理措施写在左半侧。 7. 法定传染病，应注明疫情报告情况。 8.门诊患者住院须填写住院证。 9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。; 门诊初、复诊病历书写要求; 第二节 住院病历;入院诊断： 指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断为“入院诊断”。根据《基本规范》第二十三条第三款的规定精神，入院诊断应在患者入院后48小时内作出。如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名