心衰进展03.ppt

(3)心动过缓和房室传导阻滞:低剂量β受体阻滞剂不易发生这类不良反应,但在增量过程中,危险性亦逐渐增加。如心率55次/ｍｉｎ或出现二、三度房室传导阻滞,应将β受体阻滞剂减量或停用。此外,医生应注意药物相互作用的可能性。 ?洋地黄 洋地黄作为传统的正性肌力药,已应用于心力衰竭的治疗200余年,但对其使用价值及安全性的评价一直存在争议。 近年来,一批随机化、对照、双盲、大规模、设计严密的临床研究提供了大量有力的证据,为正确评价及应用洋地黄奠定了基础。 一、洋地黄治疗心力衰竭的机制 1.? 洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶,使细胞内Ｎａ+水平升高,促进Ｎａ+ Ｃａ2+交换,细胞内Ｃａ2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。 但是长期以来,人们对洋地黄治疗心力衰竭的作用过分归因于正性肌力作用。 近年来发现洋地黄的作用部分是与非心肌组织Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶的抑制有关,副交感传入神经的Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶受抑制,提高了位于左心室、左心房和右心房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性,抑制性传入冲动的数量增加,进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 此外,肾脏的Ｎａ+/Ｋ+ ＡＴＰ酶受抑制,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。 2.? 神经内分泌系统的过度激活是促使心力衰竭进入恶性循环的重要因素。 给中、重度心力衰竭患者静脉注射毛花甙丙或地高辛,采用微神经电位图直接记录肌肉传出交感神经冲动的研究表明,洋地黄有明显的交感神经抑制和外周血管扩张作用。 在任何血流动力学作用出现前,即可观察到洋地黄持续地降低交感神经活动。长期口服地高辛的神经内分泌作用也已得到证实。 ＤＩＭＴ(dutch ibopamine multicenter trial)研究表明,心力衰竭患者予以地高辛0.25ｍｇ/ｄ治疗6个月后,血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降(Ｐ0.05),而副交感神经活性指标显著升高。 研究表明,洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活,降低交感神经的兴奋性,增强副交感神经活性,是其治疗慢性心力衰竭的重要机制之一。 二、适应证 洋地黄在心力衰竭合并心房颤动的治疗中,其使用价值得到了公认。但对心力衰竭并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭等,洋地黄的治疗作用一直存在争议。 PROVED、RADIANC研究评价地高辛在心力衰竭伴窦性心律患者中的使用效果。采用随机化、双盲、安慰剂对照方法,观察经地高辛合用利尿剂或血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)抑制剂治疗心功能已稳定的患者在地高辛中断治疗后的病情变化。 结果均显示:地高辛治疗中断后可引起血流动力学恶化、左心室射血分数(ＬＶＥＦ)降低、运动耐量下降、生活质量评分降低,但恢复地高辛治疗后症状改善。 由302个中心参与的ＤＩＧ(digitalis investigation group trial )研究,结果显示,地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总死亡率(Ｐ=0.80),但可减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势(Ｐ=0.06)(因其他原因导致死亡轻度增加,该作用被抵消了);还可改善运动耐量及左室功能,减少患者因心力衰竭加重的住院率28%(Ｐ0.001);对ＬＶＥＦ0.45%的舒张功能不全者无不良后果,其效果与ＬＶＥＦ≤0.45%者相同。 二、疗效评价 迄今已有30多项7000多例安慰剂对照临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用。这些试验表明ACEI对CHF可产生明显有益的临床作用: (1)可降低总死亡率16%～28%。 (2)显著改善心肌梗死后心功能不全患者的预后。 (3)缓解症状,包括呼吸困难减轻,运动耐受性提高,因心力衰竭恶化而需急诊住院减少。 (4)改善左心室功能,提高左室射血分数(LVEF)值。 (5)减少利尿剂用量,减轻利尿剂所致的一些代谢不良反应,如低钾血症和低钠血症。 (6)可防止、延缓CHF的发生。 三、临床应用 1 适应证:ＡＣＥＩ适用于: (1)所有左心室收缩功能不全(ＬＶＥＦ40%)患者,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全者亦应使用,可预防和延缓发生ＣＨＦ;伴有体液潴留者应与利尿剂合用。 (2)适用于ＣＨＦ(轻、中、重度)患者的长期治疗。 只有长期治疗才可能降低病死率,为了达到长期治疗之目的,医师和病人都应了解和坚信以下事实: (1)ＡＣＥＩ治疗早期可能出现一些不良反应,但一般不会影响长期应用。 (2)症状改善往往出现于治疗后数周至数个月。 (3)即使症状改善并不显著,ＡＣＥＩ仍可减少疾病进展的危险性。 2 禁忌证: (1)曾因服用ＡＣＥＩ而发生威胁生命的不良反应,如声带水肿或无尿性肾功能衰竭。 (2)在孕妇有可能致胎儿畸形。 (3)显著的低血压[收缩压80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=