中国慢性胆结石、胆囊炎诊疗共识PPT.pptVIP

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014 年）; 临床症状、体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎、胆囊结石有重要作用，但缺乏特异性。超声检查通常是影像学检查的第一步。 本共识旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的内科治疗提供合理与规范的诊治策略。所有共识意见均基于循证医学证据，其中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。; 个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊疾病的 74. 68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占 92.8%，女性多于男性（79.4% 比 20.6%），发病高峰在 50 岁左右，各年龄段所占比例分别为 20～30 岁占 12.1%，30～40 岁占 18.0%，40～50 岁占 30.7%，50～60 岁占 20.4%，60～70 岁占 12.2%。 胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0%。;三、主要病因和发病机制;四、诊断与评估;4. 常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi 综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。 5. 无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。;（二）影像学诊断;影像学诊断;影像学诊断;（三）诊断要点;五、治疗;2. 利胆治疗： ①熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸，具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制。对于胆石症患者，使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。 ②阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片，其成分中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。 ③茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。;3. 预防性胆囊切除：①易患胆囊癌的高危人群；②器官移植后免疫抑制的患者；③体质量迅速下降的患者；④“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。 （二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。 1. 解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌内注射，每 4h1 次，可同时用异丙嗪 25 mg 肌内注射；镇痛剂哌替啶 50～100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使 Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。 需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。;2. 缓解胆源性消化不良症状：慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33% 的症状可在胆囊切除术后得到缓解。 但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及 Oddi 括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 ;3. 抗感染治疗：根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。 2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆汁中革兰阴性菌对于第三代、第四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。 而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。 ;外科治疗;（四）常见并发症与处理原则;急性胆囊炎外科治疗原则;2. 胆源性胰腺炎：胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的 3 种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。 针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇