CRRT静脉穿刺置管术PPT.pptVIP

CRRT操作过程中的相关问题;主要内容;深静脉置管术; 适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术;穿刺部位; 颈内静脉穿刺置管术;● 解剖特征;选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 ;穿 刺 法 前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJV ;中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。;后路法： 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。 ;;解剖特点;穿刺方法 △定位： 在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm △进针： 针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。;● 操作方法;消毒、铺巾 局麻定位 a.2％利多卡因3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高; c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度（约进1/3） e.置导管（动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝） f.拔除导引钢丝 e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管 缝线、固定 ;● 并发症;2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5%;3．气栓：少见，但可致命;诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环;4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70％，好发于右房44％，右室36％;急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降至低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压 预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12-14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。 ;5．感染： 原因： a.无菌操作技术；b.病人全身状况，机体抵抗力；c.导管留置时间及无菌护理；d.局部组织损伤、血肿、感染灶；e.输液种类：高营养液 表现： a.出现不能解释的寒战、发热；b.局部压痛和炎症反应；c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗 ;预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长 c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力 ;6．神经和淋巴管损伤;深静脉置管的护理;d、每次透析后，用聚维酮碘纱布擦拭并包裹导管突口或管路连接器3-5分钟，待干后再分离动脉血路管回血，动脉导管末端外口消毒后，用生理盐水5～10ml快速注入导管，使导管内的血液全部回入体内，然后用1000～5000U/ml的肝素根据导管腔的容量注入导管内，边注边夹导管夹，使导管内充满肝素，导管末端用肝素帽封闭。待回血完毕后，用上述方法封闭导管静脉端，再用无菌纱布包扎备用。导管外敷无菌的干燥辅料。尽量避免使用不透气的透明薄膜敷料，因潮湿更容易在导管外口处形成细菌菌落。 ;2、透析间期不用透析导管做输液、输血、采血用。 3、严密观察导管入口处的皮肤情况，每次透析结束按常规消毒后更换干燥的无菌辅料。 a.如穿刺点红肿有脓性分泌物，应及时拔除导管，同时将导管内液体送细菌培养。 b.导管入口处有出血、渗血，应及时消毒处理并更换干燥的无菌辅料，局部加压止血 ，若是颈内静脉插管，加压时须注意力度适中，并严密监测患者的生命体征。 c.导管如有滑脱，切忌再重新送入血管。 4、注意观察插管肢体的皮肤温度、色泽及肿胀程度，如有异常及时处理。 5、患者有不明原