1《山东省病历书写基本规范》(医疗部分)PPT.ppt

药品名称 使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 ． 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。 * 药品剂量与数量 用阿拉伯数字书写。 剂量：应当使用法定剂量单位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）； 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片：以剂为单位。 * 13、 手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 应当在术后24小时内完成。。 内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 * 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 执业范围 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》 改变术式或扩大范围-----手术同意书 * 14、 术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 * 15、手术安全核查记录 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 * 16、麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 * 17、 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 改变麻醉方式告知 * 18 、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。 * 19、 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 一式二份，一份放入病历，一份交于患者 满足复诊需求。 * 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断： * 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。 另立专页，主持人审阅、修改、签名。 * 三、知情同意书 医疗告知: 知情: 选择: 知情同意: * 医疗告知的形式 口头告知 书面告知 公示告知 * 医疗告知对象 患者本人 :