椎弓根后路固定在骨质疏松伴脊椎胸腰段爆裂型骨折中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 椎弓根后路固定在骨质疏松伴脊椎胸腰段爆裂型骨折中的应用 许克蒙 岳莉纲 (赤峰市平煤矿区总医院骨外科 024000) 【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0070-02 【关键词】 脊柱骨折 骨质疏松 骨折固定术 中老年人多数存在不同程度的骨质疏松。我们在2008年5月～2011年10月手术治疗共23例脊柱胸腰段爆裂型骨折的中老年人，对其手术操作和内固定选择采取相应的变化，总结如下。 1 临床资料 本组23例，男16例，女7例；年龄41～61岁，平均51岁。均进行骨密度检测，存在不同程度的骨质疏松。发病部位：T12 6例，L1 7例，L2 6例，L3 4例。所有患者经CT检查显示椎体后柱有损伤，并确诊为爆裂型骨折。术前有神经损伤表现者6例，其中Frankel分级C级3例，D级2例，1例有括约肌功能障碍。按照Jikei骨质疏松分级标准：正常，骨小梁结构正常，本组0例；初期，骨小梁的数目正常，骨密度降低，骨小梁变细，本组6例；Ⅰ级，横形骨小梁减少，垂直骨小梁和终板突出，本组9例；Ⅱ级，横形骨小梁进一步减少，垂直骨小梁也减少，本组8例；Ⅲ级，横形骨小梁近于消失，垂直骨小梁亦不清晰，形如草地，本组无。 2 治疗方法 所有病例均采用后路切开复位椎弓根系统短节段内固定术，应用RF8例，AF15例。术中行后路半椎板减压9例，未作任何减压14例。8例经椎弓根椎体内植骨术和横突间植骨融合术，余15例行单纯的横突间植骨融合术。 椎弓根螺钉系统固定的进针位置：腰椎的螺钉入点位于横突上下缘中线与上关节突的外侧缘交点；腰椎入点位于横突中线上，小关节下方2mm,且位于小关节中点连线的垂直线上，但有时胸椎的横突很不明显，可根据正位X线上肋骨头的位置来确定椎弓根上下缘的入点。如椎体内植骨可经伤椎椎弓根扩孔，通过X线摄片，确认导针位于椎体空虚处后扩孔达6mm。取自体髂骨剪成碎沫状，通过专用漏斗形植骨器将自体骨置入伤椎椎体复位后的终板下，一般为双侧椎弓根交替植入，椎体内植骨量平均8g。在本组病例中全部行骨折节段与上下各一椎体的横突间植骨融合术。 由于本组所有患者存在不同程度的骨质疏松，X线表现为椎弓根处骨皮质变薄，椎弓根的管径相对变大，因此，椎弓根内的松质骨对螺钉的把持力低。可采取如下措施：①螺钉的入点应稍偏外侧，可参照正位X线片的椎弓根横径的大小来决定螺钉的入点和螺钉与椎体矢状面的角度。腰椎的TSA 20deg;～25deg;，较正常的角度稍大，以保证螺钉的螺纹与椎弓根较硬的皮质骨咬紧以增加强度。②术中不用攻丝锥。③增加椎弓根螺钉的直径，本组病例置入L1 椎弓根螺钉的最大直径达7mm。 3 结果 椎弓根螺钉均准确的经椎弓根拧入椎体，大部分椎弓根螺钉平行于椎体的上下终板。骨折脱位型患者脊柱的正常序列重新恢复。伤前后凸的畸形Cobb角平均为23.18deg;（11deg;～29deg;），术后矫正至平均2.22deg;（1deg;～5deg;）。矢状位指数[SI＝伤椎椎体前高／后高]：伤前平均52.4％（34％～61％），术后恢复至平均89.13％（81％～96％）。术前有不完全性神经损伤6例中有5例术后神经功能Frankel分级为1级或以上；术前Frankel C级有1例分级无变化。 术后随访10～36个月，平均24个月，骨折均愈合，未发生内置物断裂和螺钉松动现象。其中8例经椎弓根体内植骨术者，畸形矫正度改变2例，其中1例3deg;，1例5deg;；而剩余11例中，畸形矫正度仅改变1例，且均无神经功能恶化。本组23例骨质疏松患者，在去除内固定后，骨折椎体未发生再塌陷，畸形恢复正常，仅2例患者出现患椎上位椎间隙的轻度变窄。 4 讨论 4.1 胸腰段骨质疏松爆裂型骨折治疗经验 ①对于圆柱形螺钉，增加钉杆的整体直径，即增加了拧入椎体内的置入物与骨组织接触部分的体积，也就增加了固定的牢固性[1]。但这并非总有效，对于严重骨质疏松的椎体，不是单纯依靠增粗钉杆的直径来达到目的[2]，而改为不使用攻丝来相对增加螺钉的拔出力。②适当加大椎弓根螺钉的横向进针角度，能够增加固定的牢固性[3]，更换粗螺钉后，可将椎弓根入点适当外移，并加大横向角，（螺钉与椎体矢状位的成角），使螺钉分别贴近椎弓根外侧和内侧皮质，可有效增加把持力，进针角度在腰椎可达20deg;～25deg;，胸椎5deg;～10deg;。③在矫正后凸畸形时最好同时在两侧椎弓根内进行同向的撑开操作，绝对不应大力撬拨，以防椎体内骨质及椎弓根与椎体的交界处发生