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体外循环中的心肌保护 于坤 心肌生理代谢 心肌的正常代谢 冠脉循环的调节 CBF＝P/R; 神经调节: 激素调节:CA; 血管紧张素 ; 甲状腺素 局部调节:缺氧;CO2;乳酸;腺苷;缓激肽 冠脉血流量与心肌氧耗 摄氧率高 心肌氧耗分配 心电 基础代谢 心肌张力 心率 心力 心肌作功与氧耗关系的临床意义 洋地黄治疗心衰 硝酸甘油治疗心梗 适当的BP和HCT IABP 心肌缺血再灌注损伤 原因 能量耗竭 细胞内钙超载 自由基损伤 机械因素 功能及形态改变 心肌顿抑 可逆及不可逆损伤 心肌保护的对象 心脏传导系统 血管内皮 心肌工作细胞 体外循环前的心肌保护 疾病因素 营养及激素情况 药物作用 麻醉及手术操作 术 前 评 估 血流梗阻――梗阻固定（冠心病、MS、AS） MS左心室前负荷不足，左室小 AS或F4心室向心性肥厚 ――梗阻可变（F4、肥厚性心肌病） 血液返流――MI、AI→心脏肥大及肺血管病变 MI、AI心室前负荷增加，离心性肥厚 血液分流――ASD、VSD、PDA→肺高压及右心的改变 VSD左心前负荷增加，左室大 ASD右心前负荷增加，左室发育小 危险因素评估 危险因素 左心功能不全（安静时EF30% 或LVDP18mmHg) 不稳定性心绞痛或近期内（手术6周内）有心梗 心衰表现 老年人（大于65岁〕 二次手术 急诊（24小时紧急手术者） 肥胖 其它（糖尿病、COPD、高血压、严重心律失常、肾功不全等） 危险分类 正常＝无危险因素 危险增加＝1种因素 高度危险＝2种或以上 术 前 准 备 减轻或消除危险因素 增加心功能储备 氧、能量的供需平衡 术 中 控 制 麻醉 诱导平稳（HR、BP等） 控制应激反应 充足的氧供 血液动力学 1、AS或F4，心室肥厚使充盈受损，应给予足够容量提高 前负荷, AS病人要保持窦性心律，利于心室充盈 2、MI及AI应降低外周血管阻力，增加前向血流，减少反流。HR应保持80－90次/分；但AS病人应保持甚至增加全身血管阻力，以提供足够冠脉流量。 3、肺高压患者，应避免高碳酸血症、代酸、低氧和浅麻醉。 体外循环中的心肌保护 缩短体外循环及阻断时间 创造有利于心脏复苏的条件 预防再灌注损伤 复苏, 复律, 复力 辅助循环 防止心脏过胀及空瘪 体外循环后的心肌保护 增加氧供, 减少氧耗 改善心肌代谢 维持血气电解质正常 防止鱼精蛋白中和时的过敏反应 传导功能紊乱者安装临时起搏导线 术后血流动力学稳定:心率和前后负荷的调整 体外循环中心肌保护的具体措施 常温,室颤, 冠状动脉持续灌注 全身低温, 间断阻断冠脉循环, 缺氧停搏 冠脉血液持续灌注 全身中低温, 心脏局部深低温, 缺氧停搏 心脏局部低温, 间断灌注冷停搏液 温-冷-温灌注含血停搏液 常温持续灌注含血停搏液 常温, 不阻断 心脏空跳 心脏停搏液的要求 迅速停跳 低温 供氧及能量底物 适宜的缓冲系统 膜稳定剂 高渗性 经实验研究证实 心脏停搏液的基本成分 电解质 钾: 15-40mmol/L 钠: 80-120mmol/L 钙: 0.5-1.2mmol/L 镁: 4-16mmol/L 停搏液的渗透压 适度高渗的停搏液以平衡细胞内因代谢产物蓄积而引起的高渗状态 随着缺血的损害及低温的影响，Na+~K+泵功能受到抑制而造成细胞水肿 目前认为渗透压在300～380mosm/kgH2O最为适宜 停搏液离子浓度- K+ 当膜电位降至－50mV时则Na+通道停止工作，Na+被阻在细胞外，结果不能产生及传播动作电位。维持膜电位在此水平可使心脏处于舒张期停搏 晶体停搏液为15～20mmol/l，在血液停搏液时为25～30mmol/l，Na+通道停止工作而Ca2+通道又不开放 停搏液离子浓度- Ca2+ 停搏液中加适当浓度的Ca2+