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CAS与脑动脉支架的麻醉 神经内科 罗国刚 May 27 2015 Email: lguogang@163.com 讨 论 要 点 临床麻醉方法分类 不同麻醉方式适应症 麻醉期间的监测与管理 麻醉分类 全身麻醉：吸入、静脉 局部麻醉：表面、局部侵润、区域阻 滞、 神经阻滞 椎管内麻醉：腰麻、硬外麻、骶管阻滞 复合麻醉 基础麻醉 美国麻醉医师协会（ ASA ）病情分级标准和围手术期死亡率 Ⅰ级：正常健康 （0.06~0.08%） Ⅱ级：有轻度系统性疾病，代偿健全 （0.27~0.40%） Ⅲ级：有重度系统性疾病，体力活动受限，尚能应付日常活动 （1.82~4.3%） Ⅳ级：并存疾病严重，丧失日常活动能力，有生命危险 （7.8~23.0%） Ⅴ级：濒死患者，无论手术与否，生命难以维持24h（9.4~50.7%） 常见脑血管病的神经介入治疗 颈部及颅内动脉狭窄球囊扩张和动脉内支架置入术 颅内动脉瘤 (aneurysmal) 脑血栓、脑梗塞溶栓术 颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation) 脑膜动静脉瘘 (dural arteriovenous fistula) 单纯全脑血管造影 介入治疗常用麻醉方法 局麻 局麻加神经安定镇痛术 静脉麻醉 气管内插管全麻 介入治疗麻醉方式演变 神经介入治疗早期：多采用局麻、局麻加神经安定镇痛术 随着治疗范围不断扩大和深入，介入治疗难度增加，术中血流动力学变化，控制性降压的应用，颅内压变化的调控等，采用局麻已不适应， 并且手术操作精细，持继时间长增加患者痛苦和心理负担。 近年来气管内插管全麻逐渐增多。 Ramsay镇静分级标准 Ⅰ级：患者清醒、烦躁不安； Ⅱ级：安静合作，定向准确； Ⅲ级：仅对指令有反应； Ⅳ级：入睡，轻扣眉间反应敏捷； V级：入睡，轻扣眉间反应迟钝； VI级：入睡，对刺激无反应 麻醉方式的选择 神志 年龄 合作程度 介入治疗方式：单纯全脑血管DSA术、造影加栓塞、CAS支架置入、动脉瘤栓塞 手术治疗时间 局麻与全麻适应症 局麻、局麻加神经安定镇痛术、静脉麻醉：患者能合作，手术时间短，操作简单的脑血管造影和脑血栓溶栓者。 气管内插管全麻：适用于各类神经介入治疗。 全麻用药 诱导：咪哒唑仑0.10~0.15mg/kg ；芬太尼 2~4µg/kg； 阿曲库铵：0.5~0.6mg/kg；维库溴铵：0.08~1.0mg/kg； 依托咪酯：0.2~0.4mg/kg；丙泊酚：1.0~2.0mg/kg 插管后接麻醉机控制呼吸。 维持：0.5~1.0%异氟醚吸入,以1.0~1.5%/kg剂量微量泵持续输入。 肌松药为诱导剂量的1/3~1/2持续泵入。 麻醉状态下 麻醉诱导后，患者血压、脉搏均有不同程度下降。 颈动脉狭窄球囊扩张和支架置入术患者，血压、脉搏下降程度最大。 麻醉状态下肌肉松弛，咳嗽、吞咽等反射减弱或消失，易于支架置入操作。 术中控制血压 对于脑血管高度狭窄，术前控制性降压：微量泵持续泵入尼莫通: 0.6~1.0mg/h 血压高患者，可酌情选用：乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔、硝普钠等降压药。 术中监测 多功能监测仪：检测术中血压、脉搏、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）、脉搏、血氧饱和度等变化。 记录患者年龄、体重、压宁定用量，以及诱导前、手术开始、术中30分、术中60分、手术结束及拔管时的监测数值。 通过调节潮气量， 将PetCO2维持在4.0~4.6kPa (30~35mmHg)。 CAS术中用药 患者进入手术室后开放静脉，常规给予咪唑安定1～3 mg， 根据心率给予芬太尼0.05~0.1 mg 或哌替啶25～50 mg, 手术进程中可间断追加咪唑安定0.5～1.0 mg，维持Ramsay II～Ⅳ级； 球囊扩张、支架置入术前血压 160/100 mmHg，给予降血压处理，使血压降至120／80 mm Hg以下；防止狭窄段血管扩张后发生高灌注综合征 术中用药 支架置入后，心率≤50次／分：阿托品0.25～0.5 mg静脉注射或静脉滴注，使心率60次/min。 术中常用的血管活性药物：硝酸甘油、乌拉地尔和多巴胺，以达到合理脑灌注的循环要求。 术后监测 手术时间长者间断做血气分析 手术结束前15min停用异氟烷，手术结束停用普鲁泊福。 酌情应用麻醉药拮抗剂：新斯的明、阿托品、氟马西尼、佳苏伦等。 患者一般在10~15min清醒，个别患者延迟到30min内拔管。 术后常规NICU病房内监测24~48小时，平稳后转入普通病房。 CAS和颅内支架植入术麻醉注意事项 防止麻醉过深引起血压剧烈波动 维持正常二氧化碳分压或轻度增高，以扩张组织微血管， 慎用血管收缩药，维持有效的循环血量，降低血液黏滞度，保证充足的脑灌注