严重感染的经验性用药.ppt

严重感染的经验性用药 危重病并发严重感染是造成患者死亡的重要原因。积极有效地消除致病菌，阻断疾病发展的恶性循环，是救治成功的关键。随着抗生素大量使用，耐药菌株不断增加，甚至出现交叉耐药，多重耐药。 抗感染治疗的主要目标是提高危重患者的存活率，并能防止产生细菌耐药性。对危重病感染的治疗在初期阶段经验性使用广谱抗生素是十分必要的，这已形成了一个具有国际性的共识，即采用降阶梯治疗的策略。 危重病严重感染经验性用药的重要性和必要性 早期目标性治疗困难。 早期不适当治疗增加病死率。 及时适当抗生素治疗降低病死率。 目标性治疗困难 病原培养需要时间。 病原培养正确率低。 病原培养阳性率低。 抗生素应用影响培养阳性率和准确性。 有研究显示，只有48%的危重病严重感染患者有病原学诊断结果，有50%的患者接受了最初不当的抗生素治疗，其死亡者达67%。 迅速恰当的抗生素治疗，对于患者的生存，具有非常重要的意义 132 pats with suspected NP BAL in 55 pats Adequate 38%(6/16) Not-adequate/not-ANT 81.6%(40/49) Luna CM et al.Chest 1997 获得细菌学资料前的适当治疗是改善VAP预后的关键 ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. 对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现1 30.8% (33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟 (IDAAT) 院内死亡率：IDDAT患者为69.7% ；非IDDAT患者为28.4% Iregui M et al. Chest 2002;122:262–268 拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2 “应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。” ? Dellinger RP et al. Crit Care Med 2004;32:858-873 ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 Alvarez-Lerma,1996 Luna, 1997 Ibrahim, 2000 Kollef, 1998 Kollef, 1999 Rello, 1997 20% 40% 60% 80% 100 % 起始适当治疗 起始不适当治疗 病死率* *死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200. 如果经验性治疗使用正确的抗生素，不仅可以成功进行降阶梯治疗，病死率也降低。 起始适当抗生素治疗降低ICU感染患者的死亡率(n=655) 起始不适当治疗：起始治疗的抗菌谱未能覆盖致病菌起始适当治疗：起始治疗的抗菌谱覆盖了致病菌 医院死亡率 (%) Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 适当的抗生素治疗可降低革兰阴性菌全身性感染相关的病死率 基础疾病 适当治疗的病死率 不适当治疗的病死率 P值 迅速致死性 84% (80-86%) 85% (71-100%) NS 最终致死性 42% (39-45%) 67% (63-72%) 0.001 非致死性 10% (0-13%) 29% (23-31%) 0.001 总计 28% (22-32%) 49% (47-51%) 0.001 Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48. 严重感染的经验性用药最佳方法——降阶梯治疗 降价梯治疗是一种抗染的经验性治疗方案，其具有以下两个特性：①开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；②之后（48~72小时）根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素的使用，使之更具有针对性。 降阶梯治疗方案的目的，避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复调试，最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效，可减少或