高处坠落至重度多发伤护理查房.pptx

高处坠落至重度多发伤护理查房 重症监护室 2017.10 多发伤定义： 多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，防止遗漏伤情。 头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，骨盆等多处骨折，软组织伤 多发伤特点： 1.伤情变化快、死亡率高 2.伤情严重、休克率高 3.伤情复杂、容易漏诊 4.伤情复杂、处理矛盾 5.抵抗力低、容易感染 多发伤的三个死亡高峰： 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 病史汇报： 患者赵建付，男，71岁，2017.10.20以“高处坠落伤至全身多发伤5小时余”为主诉收入我科。神志清楚，回答切题，查体合作。 T：36.5℃ P：95次/分 R：25次/分 BP：140/78mmHg 诊断：高处坠落伤至重度多发伤 一. 重度颅脑损伤 1.颅骨骨折 2.外伤性蛛网膜下腔出血 3.硬膜下出血 4.颅底骨折 5.颅内积气 二. 多发性骨折 1. 腰3椎体骨折 2. 双侧桡骨远端骨折 3. 双侧跟骨粉碎性骨折 4. 左侧髌骨粉碎性骨折 5. 右足多发性软组织挫裂伤 护理诊断： 组织灌注不足—与失血过多有关 皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关 舒适的改变---疼痛—与各外伤及损伤有关 有营养失衡的危险—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关 有感染的危险—与留置各种管路、外伤有关 有深静脉血栓形成的危险—与骨折及长期卧床有关 恐惧焦虑—与健康状况改变，病情危重有关 组织灌注不足 组织灌注不足—与失血过多有关 目标：快速纠正体液不足 措施：1.迅速建立中性静脉和外周静脉通道 2.遵医嘱予快速补液输入胶体、等渗盐水 3.密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化 评价：患者皮肤红润，血压、尿量、静脉压均在正常范围 皮肤完整性受损 皮肤完整性受损—与多发创伤、被动体位及卧床有关 目标：受损处皮肤愈合、未发生压疮 措施：1.皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 2.受压部位给予减压贴应用。 3.使用气垫床。 4.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 5.加强营养。 评价：擦伤处以逐渐愈合，未出现压疮 舒适的改变---疼痛 舒适的改变---疼痛—与各外伤及损伤有关 目标：患者疼痛感减轻，安静卧床 措施：1.遵医嘱给予镇痛剂：舒芬太尼应用 2.积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 3.保持床单位清洁干燥，舒适 4.进行护理操作时动作应轻柔 评价：患者现安静卧床可合作 有营养失衡的危险 有营养失衡的危险—与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关 目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入 措施：1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注氨基酸、电解质、钾钙等 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化 3.给予白蛋白输入 评价：白蛋白，血钾，血钙等均在正常范围 有感染的危险 有感染的危险—与留置各种管路、外伤有关 目标：患者感染得到控制 措施：1.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如 高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 评价：未出现寒颤高热，各管道无感染 有深静脉血栓形成的危险 有深静脉血栓形成的危险—与骨折及长期卧床有关 目标：患者未发生下肢深静脉血栓 措施：1. 每天测量腿围，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足 背动脉搏动，指端血运、温度变化 2 抬高患肢15