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钝性肝脏创伤治疗进展 董翼 郭玉洋 方勇 解放军第305医院普通外科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 摘????要： 钝性肝脏创伤大多是由急剧减速产生剪切力所致, 通常见于交通事故和高处坠跌创伤。非手术治疗在钝性肝脏创伤的治疗中已占据主导地位, 但关于其后期并发症 (如肝脏脓肿、胆汁性腹水、腹腔积血) 的处理方式和处理时机, 目前尚无明确共识。本文回顾了近年发表的相关文献, 结合钝性肝脏创伤的病理生理过程, 分析了其治疗的历史和现状, 并针对合并腹腔其他脏器损伤的钝性肝脏创伤的处理提供了一些治疗经验。 关键词： 钝性肝脏创伤; 创伤评估; 治疗方案; 作者简介：方勇, E-mail:fangyong_305@163.com 收稿日期：2017-05-11 Received： 2017-05-11 近年来, 随着城市建设和交通的高速发展, 腹部创伤的发生不断增加;同时, 火器伤、刀刺伤的发生逐渐减少, 而因交通事故所致肝脏钝性创伤逐年递增[1]。肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%, 其中右肝破裂较左肝多见。底特律某创伤中心1969—1970年度共收治穿透伤235例、钝性伤14例, 而1997—1998年度收治穿透伤61例、钝性伤55例, 中等程度肝脏创伤 (Ⅱ、Ⅲ级) 的发生率减少了约50%[1]。单纯性肝破裂的病死率约为9%, 而合并多脏器损伤和复杂性肝破裂者病死率高达50%。这就要求外科医师在处理钝性肝脏创伤时, 熟悉肝脏钝伤的病理生理过程及手术治疗、非手术治疗的优缺点, 尽管已有文献[2]提出钝性肝脏创伤的治疗决策树, 但并没有对其后期并发症 (如肝脏脓肿、胆汁性腹水、腹腔积血) 的处理提供明确意见。本文回顾了近年发表的相关文献, 结合钝性肝脏创伤的病理生理过程, 分析了其治疗的历史和现状, 并针对合并腹腔其他脏器损伤的钝性肝脏创伤的处理提供了一些思路。 1 钝性肝脏创伤的病理生理过程 肝脏血供丰富, 肝静脉收集肝动脉及门静脉系统的血液, 其中, 门静脉系统提供了肝脏约75%的流入血量和约50%的氧供。肝脏实质易碎, 外有纤维膜包裹, 由镰状韧带、冠状韧带及三角韧带固定于腹壁。尽管受到肋弓的保护, 肝脏实质仍容易在压缩性外力作用下发生破裂。 钝性肝脏创伤大多是由急剧减速产生剪切力所致, 通常见于交通事故和高处坠跌创伤。肝脏实质的损伤多发生在与肝脏韧带结合处, 肝右叶前、后段之间的实质裂伤常合并右肝静脉损伤。肝脏后叶固定于膈肌, 在剪切力的作用下特别容易造成破裂, 该部位的损伤常因合并肝后静脉损伤造成灾难性的大出血[3]。不同的钝性创伤机制 (如产业伤害、车辆倒翻、坠马意外) 所造成的肝脏创伤类型不尽相同, 包括肝脏中央第Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ肝段的广泛星芒状裂伤、尾状叶合并大血管损伤等。钝性肝脏创伤中, 肝脏实质破裂可伴或不伴有被膜的撕裂。如果被膜完整, 血液或胆汁将在被膜下或实质内形成液体积聚。静脉出血形成的被膜下血肿可以通过加压、填塞达到自限, 而动脉出血常造成广泛的被膜下血肿扩张。 2 钝性肝脏创伤的诊断 所有创伤患者都应全面检查, 并使用被广泛认可的创伤系统进行评估。评估中存在血流动力学不稳定、对液体复苏没有反应、需要额外的液体输注、腹膜炎或X线检查提示膈下游离气体者, 都不宜采用选择性非手术治疗策略 (SNOM) 。通过反复检查排除腹腔外的损伤 (尤其是头颅损伤) , 也减少了所合并的其他脏器损伤的手术需要。 用于评估钝性肝脏创伤的检查不应只关注肝脏。随着影像学技术的进步, X线片在评估肝脏创伤中的作用已被逐渐边缘化, 尽管该项检查可能提示气腹 (SNOM的禁忌证之一) 、膈疝 (右侧不常见) 及右侧低位肋骨骨折 (增加潜在肝创伤的风险) 。磁共振检查可提供肝脏清晰的组织影像, 对于发现创伤后期的肝胆并发症有很大帮助, 但并不适用于紧急情况[4]。超声检查是发现肝脏实质裂伤的有效手段, 尤其是腹部共聚焦超声 (FAST) 的发展, 为紧急情况下使用超声诊断提供了条件。但超声技术对操作者专业性要求高, 对于非影像学专业的医务人员来说, 超声检查通常用于发现游离积液而不是实质裂伤[5]。FAST发现游离积液的敏感度高达90%, 其中严重创伤伴有大量腹腔积血者的比例远高于轻度创伤[6], 因为轻度创伤所致被膜下血肿不会产生游离积液。FAST在诊断腹腔内损伤时容易漏诊, 因而对于超声检查阴性、血流动力学稳定的患者, 有必要在6~24h后复查FAST或者计算机断层扫描 (CT) , 复查结果阴性方可排除腹腔内脏器损伤。FAST的主要缺陷是不能确定出血来源, 也不能对创伤进行分级。 CT检查在非手术治疗的