成人型成骨不全并发心脏瓣膜病1例.docVIP

成人型成骨不全并发心脏瓣膜病1例 赵琳琳 栾毅 何红 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 作者简介：何红, E-mail::hehong179@163.com 收稿日期：2017-05-03 Received： 2017-05-03 患者 男, 37岁。因“反复心悸伴胸口隐痛3年”于2016年12月28日至我科门诊就诊。既往曾有多次不明原因骨折:足月顺产, 出生时未见异常, 发育与正常儿童无异, 30年前第一次骨折, 左侧前臂骨折, 外固定处理, 恢复良好;此后 (7~16岁) 无暴力下出现骨折共累计6次, 部位限于双侧胫腓骨和骨盆, 最严重的2次分别发生于右侧胫腓骨和右侧尺骨鹰嘴部, 均采取手术治疗;1年前因交通意外造成肋骨骨折。否认高血压糖尿病史, 否认风湿热及药物滥用史, 否认吸烟史。父亲骨折3次 (具体不详) , 主动脉瓣重度反流;母亲体健;弟弟无类似骨折病史;配偶体健;育有1子 (目前8岁) , 自幼受外力后易骨折。体格检查:神志清, 血压132/72mm Hg, 心率85次/min, 呼吸18次/min, 体温37℃, 身高163cm, 体重65kg, 巩膜浅蓝, 瞳孔等大等圆, 听力正常, 牙本质较好, 口唇无紫绀, 全身浅表淋巴结无肿大。颈静脉无充盈怒张, 胸廓无畸形, 脊柱无侧弯, 两肺呼吸音清晰, 心界无明显扩大, 心尖部触及震颤, 可闻及4/6级收缩期杂音, 呈吹风样, 心律齐, 腹部软, 肝脾未及肿大, 四肢无畸形, 无水肿。辅助检查:血常规, 肝肾功能, 碱性磷酸酶, 血中微量元素, 凝血功能, 血沉等未见明显异常。血脂:TC 6.32mmol/L, TG 5.51mmol/L, HDL-C 1.06mmol/L, LDL-C 4.11mmol/L。常规十二导联心电图:窦性心律, 左心室高电压。胸部X线平片:两肺纹理大致正常, 未见实变;经胸超声心动图:二尖瓣后叶脱垂, 考虑小腱索断裂, 致对合不拢;二尖瓣中量反流 (图1) ;基因检测结果 (图2) :成骨不全 (osteogenesis imperfecta, OI) , 外周血基因组SNA测序发现致病基因为COL1A1, 致病突变位于基因COL1A1外显子45, 突变为c.3269del C, 该突变可能导致COL1A1基因第1090以后发生移码和蛋白质截短 (p.Gln1090Lysfs*18) 。先证者本人为该突变的杂合子, 其父亲也携带相同突变。 图1 患者超声心动图表现 ??下载原图 根据以上检查结果, 诊断为“OI伴心脏瓣膜病、高脂血症”, 予以琥珀酸美托洛尔缓释片 (47.5mg/片, 阿斯利康制药有限公司) 口服控制心室率, 阿司匹林肠溶片 (100mg/片, 拜耳医药保健有限公司) 口服抗血小板聚集, 辅以辅酶Q10营养心肌等对症支持治疗。因该患者无明显心功能不全症状, 且心超提示二尖瓣中量反流, 左心室舒张末期内径 (LVEDd) 为53mmm, 左心室射血分数 (LVEF) 65%;未见有症状的重度二尖瓣反流和 (或) 左心室收缩功能障碍, 且心超结果不符合LVEDd70mm, 左心室舒张末期容量指数 (LVDEVI) 200ml/m, LVEF50%等条件, 目前暂无外科手术指征。建议离院后定期复查心超, 长期随访。 图2 患者及其父亲基因诊断结果 ??下载原图 讨论 OI又称脆骨病, 是一组以骨骼脆性增加及胶原代谢紊乱为特征的全身性结缔组织疾病。其临床表现为骨脆性增加、骨关节进行性畸形等症状, 还常常累及其他结缔组织, 临床十分罕见。OI是一种常染色体遗传的先天性疾病, 系由于多基因异常突变导致中胚层发育异常而使间充质组织发育不全、胶原形成障碍而造成的罕见遗传性疾病。90%的OI是编码I型胶原的基因COL1A1或COL1A2发生突变而引起的常染色体显性遗传疾病, 其余OI则主要是由于调节I型胶原基因转录或翻译的基因 (CRTAP、LEP-RE1、PPIB、SERPINH1、FKBPIO等) 发生突变所致。传统将OI分为Ⅰ~Ⅳ型, Glorieux、Ward、Cabral[1]等结合遗传缺陷特点又将5种罕见的亚型归入其中, 将其改良为9种亚型, 使得OI的分型逐渐趋于完善 (表1) 。 表1 OI的新分类 ?? 下载原表 目前治疗OI主要是通过药物或进行外科手术, 但随着遗传学的发展, 基因治疗及干细胞移植将成为治疗该病的根本途径和主要研究热点。必威体育精装版的研究发现将基因靶向定位 (genetargeting) 和诱导多能干细胞 (i PSC) 分化相结合可产生能生成正常胶原