脑出血钻孔护理和查房PPT.pptVIP

* * 脑出血微创清除术后的护理查房 任娅男 病情介绍 患者，张树民，男，53岁，患者主因头痛伴左侧肢体活动不利约15小时于2014.3.11日10：00入我科，来时患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，未出现恶心呕吐及二便失禁，左侧肢体仍活动不利，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，肌张力低，即给予特级护理禁食水，心电监护是窦性心律律齐HR:86次/分T:36.8℃R:20次/分BP:153/92mmHg，给与鼻导管吸氧3L/分SPO2：98%CT示:右侧基底节区脑出血-破入脑室，蛛网膜下腔出血，抽急查血送检，给与预防感染、改善脑代谢、消肿减轻脑水肿保护胃黏膜、化痰、补液等对症治疗。11:10协助医生给与患者在床旁局麻下行右颞钻孔血肿穿刺引流术，11:20术毕术程顺利右颞部穿刺针接无菌引流袋引流通畅，引出血性液体，3.12 8:00停禁食水给与糖尿病饮食，给与开窍醒脑丸开窍，双下肢气压治疗预防深静脉血栓，患者由于创伤、卧床，易导致脾胃运化功能而失调而腹胀、气血不足而便秘，给予耳穴压豆调节脾胃运化功能，理气消胀，给予腹部穴位按摩，疏经络通气血，促进胃肠蠕动。3.13 9:00患者仍呈嗜睡状态，进食差，停糖尿病饮食给与鼻饲流食，患者大变未行给予甘油剂通畅肠道。3.13 10:00患者意识加重，患者呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大约3㎜，对光反射存在，陪同患者做头CT检查，结果患者出血量增多，嘱密切观察病情变化。3.14BP:180/102mmHg遵医嘱给与硝普钠针0.05-1vg/kg.min静脉泵入，昨日体温最高38.0℃给与物理降温后，体温有所下降，昨日灌肠后大便未行，给予芦荟通便胶囊6粒鼻饲。 病情介绍 3.16BP:155/90mmHg停硝普钠给予尼莫地平真0.5-2mmg/h静脉泵入,17:40T:39.0℃遵医嘱给予安痛定针3ml肌肉注射，18：00 39.3℃，遵医嘱给予布洛芬混悬剂10ml鼻饲，并继续物理降温。3.1714:30协助医生给予与患者在床旁局麻下行腰椎穿刺术，引出血性脑脊液35ml。 护理诊断与护理措施 1、潜在并发症--脑疝 　　相关因素：与再出血及颅内高压有关。 　　护理措施： 　　①严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每2小时1次，并及时做好记录。 　②掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍 加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。 　③严密观察头部引流管及伤口情况，保持引流管通畅，防止引流管受压和折叠。 　④保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。床头抬高30度，以利于颅内静脉 回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿。 　⑤遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 护理诊断与护理措施 躯体活动障碍 　　相关因素：与意识障碍有关 　　护理措施： 　　①生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。帮助病人建立舒适卧位，定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1次，促进肢体血液循环。鼻饲充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。 　　②安全护理：床边要有约束保护性床栏；采取保护性约束带约束肢体。 　　③康复护理：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。早期康复护理的内容包括：1）重视患侧刺激；2）保持良好的肢体位置；3）体位变换。 护理诊断与护理措施 潜在并发症--上消化道出血 　　相关因素：与应激性溃疡有关。 　　护理措施： 　①密切监测血压和脉搏的动态变化，发现出血或休克表现，及时通知医师。 　②每次鼻饲前先回抽胃内容物，观察胃内容物的颜色性状，回抽出咖啡色液体及时送检， 注意观察大便的颜色。 　　③做好饮食护理，建立饮食表，予静脉补充能量 　④遵医嘱给予补液，使用护胃的药物。 护理诊断与护理措施 体温过高 　　相关因素：与体温调节中枢障碍、颅内出血吸收热有关。 　　护理措施： 　　①监测生命体征的情况并记录，发现体温异常及时报告医生 　②出现体温升高的情况及时给予温水擦浴或是大动脉冰敷，半小时后及时复测体温。 　③遵医嘱记录患者的出入水量，保证液体平衡。 　　④遵医嘱补液，胃管注入温开水。 　　⑤加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。 护理诊断与护理措施 有误吸的危险 　　相关因素：与意识障碍有关。 　　护理措施： 　　①患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔的分泌物，保持呼吸道路通畅。 　　②鼻