胸科麻醉护理PPT.ppt

* 胸科手术麻醉护理 常见胸科手术的特点： 1、患者年龄大，合并症多，体质差 2、患者多抽烟，痰多 3、手术时间长，创伤大 4、手术体位多为侧卧位 5、多为开胸手术，单肺通气常见 麻醉选择： 1、单腔气管插管全麻 2、双腔气管插管全麻 3、气管插管全麻+硬膜外麻醉 第一节 剖胸和侧卧位时的病理生理改变 一、剖胸所引起的病理生理改变 （一）开胸对呼吸功能的影响 1．开胸侧肺萎陷 胸膜腔负压的消失导致肺泡萎陷，肺循环阻力增加，VA/Q比例失调 2．纵隔移动及摆动 减少通气量和心排量，影响静脉回流 （三）开胸后其他病理生理改变 1、胸膜肺休克 胸腔内存在丰富的物理性和化学性感受器， 剖胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激均可引起一系列的生理及病理反射，导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍，亦即所谓“胸膜肺休克”。 2、胸腔剖开后，体热和体液的散失较多 3、颅内压上升 正压通气导致 二、侧卧位对呼吸生理的影响 （一）自主呼吸时侧卧位对呼吸生理的影响 （二）开胸手术时侧卧位对呼吸生理的影响 侧卧位开胸时，开胸侧肺的活动度增加，顺应性也增加 ，通气量明显增加，而肺灌流量相对不足，形成过度通气低灌注；下侧肺通气量较少但血液灌注量较多，形成低通气过度灌注 ,这样就造成了在器官水平的通气／血流比值的失调 。如因手术操作的原因，必须使开胸侧肺萎缩，则开胸侧肺泡通气严重不足，而肺血流却未能相应减少，静脉血掺杂增多。结果开胸侧肺的通气血流比率失衡进一步加重。因此正常呼吸功能的维持主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法 第二节 麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 麻醉前评估的重点应放在肺部疾病的严重程度、心血管功能状态、手术预期疗效等方面。同时麻醉前还应考虑肝肾功能，以利于麻醉中药物的选择。 （一）临床评估 麻醉前进行评估的目的是要确定病人对手术麻醉的耐受力，制定详细完善的麻醉方案。内容着重了解病人心肺功能损害及储备情况、呼吸道分泌物(包括有否咯血)及肺部感染情况。 1．临床病史及体征 （1）呼吸困难 注意呼吸功能 （2）咳嗽咯血 痰量 （3）感染 术前控制 （4）循环系统 （5）体征 2．几种心肺功能简易测定法 （1）吹火柴试验 能吸灭唇前5—7cm远的火柴火焰，说明病人FEVl大致正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾病 （2）屏气试验 在平和呼吸后如屏气时间不能达到15秒至20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间不能达到30秒，至少可提示心肺储备功能不足 （3）登楼试验 能登上三楼而不出现气促者可较好地耐受胸科手术；只能登上二搂者，慎重考虑手术。 （二）实验室检查 1．肺功能检查 反映容量的指标有：潮气量(VT)、残气量(RV)、功能残气量(FRC)、肺活量(FVC)和最大通气量(MVV) 。反映气道病变的指标：用力呼气第1秒流量(FEV1)、呼气中期流速(MMFR)、呼气高峰流率。FEV1/FVC正常值为80%~85%，如为限制性肺疾病，比值增加，而阻塞性肺疾患比值下降 2．血气分析 PaO28.66kPa(65mmHg) PaCO26.0kPa(45mmHg) 3．其它检查 二、麻醉前准备 （一）呼吸系统系统准备 　　1．术前戒烟 术前应禁止吸烟4—8周,至少应禁止吸烟48小时 。 　　2．控制肺部感染 　　3．积极改善通气功能 　　4．加强口腔卫生 　　5．咳痰训练 　　6．低浓度氧吸入 　　7．无创正压通气 （二）循环系统特殊情况的准备 （三）精神及营养准备 　　1．术前思想准备 　　2．改善营养状态 （四）麻醉前用药 镇静镇痛药物慎用，特别是有COPD或哮喘的病人，吗啡应禁用 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 一、胸科手术麻醉的基本要求 （一）麻醉选择 　　　麻醉方法的选择主要依据病人的病情、所作手术的类型、麻醉科所具有的设备条件以及麻醉医生的技术水平来决定。 1．麻醉方法 2．麻醉药物 3．麻醉诱导 4．麻醉维持 （二）麻醉期中管理 1．术中监测 2．术中呼吸循环管理 （1）确保呼吸道通畅 （2）控制呼吸 （3）维持良好的通气状况 3．循环管理 4．输液输血的掌握 二、单肺通气 1．适应证 （1）绝对适应证：术中需防止术侧肺内容物侵入健侧肺的病例如“湿肺”、严重肺创伤及大咯血、支气管扩张等；需进行两肺分别通气以配合手术进行的病例如支气管胸膜