经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术PPT.pptVIP

经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合 近十余年来，随着微创外科手术技术在临床的开展应用，腹腔镜肾囊肿去顶术巳在国内逐步开展，其疗效与开放手术相似，但手术创伤与并发症要少得多，体现出微创手术的优点。 术中止血效果好，出血少，住院时间缩短。腹腔镜肾囊肿去顶术是肾囊肿治疗的最佳选择。 但对于有低恶变率的Bosniak Ⅰ型和Ⅱ型肾囊肿，最好不采用此术式。 1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为四级： I级－单纯性囊肿，良性。CT表现：①类圆形，无壁；②均匀水样密度灶（CT值0～20HU）；③边界清晰，边缘光滑锐利；④增强扫描无强化。 II级－轻微复杂性囊肿，良性（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。CT表现：①囊壁薄而均匀，分隔少（2）而细小（1mm）且规则。②囊壁或分隔可有细小钙化。③囊壁或分隔可有轻微强化。 III级－较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性（如：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿；囊性肾癌）。CT表现：①囊壁或分隔厚（1mm）且不规则。②分隔增多（≥3个）。③囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可有较小的实性成份。④分隔或囊壁强化明显。⑤一部分是良性病变 IV级－明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。CT表现：①具有III级囊肿的特点。②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份。 I、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除。 I、IV级CT表现相对特异，诊断容易，但有部分病灶不能准确划分为II级或III级。为此，Bosniak于1993年提出中等复杂囊肿IIF级（F－fallow up随访）CT诊断标准：①囊壁及分隔均匀增厚。②钙化增多。③囊壁及分隔可有轻度强化。④直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿。即病灶同时具备II级和III级的部分特征，但又不满足II级和III级的诊断标准，需要随访以明确其生物学行为 麻醉方式：全麻插管 手术体位：左侧卧位，升腰桥。 手术切口：①腋中线肋下至髂脊连线中点；②腋前线与肋下交界处；③肋腰点。 消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 物品准备： 洗手护士：骨布、加布、术衣、腹腔镜、腔镜、纱球、X—纱块、纱块、硅胶尿管16#、刀片11#、丝线45cm（1、7#）、中角针、中肥仔、vcp345、负压瓶、吸引管2、伤口敷贴、保温杯、超声刀和线、注射器50ml、镜套、一次性使用穿刺器、 球囊扩张器的制作：无菌手套一只，剪两个手指套，并重叠。硅胶尿管16#头放入重叠的手指套，用7#丝线打结固定紧手指套和尿管，用注射器50ml打入生理盐水50ml观察是否漏水，如不漏，即制作成功。使用前抽出水囊内液体。 巡回护士：绑脚带、暖风机、侧卧位体位架和减压垫、延长头板、吸引装置、导尿包、双腔导尿管14#、静脉留置针输液一套、腹腔镜和超声刀仪器。 肾脏手术的铺巾流程： 中单：对折后垫于身体前后侧 治疗巾：相对不洁区 对侧 上方 近侧，四把巾钳固定 中单：上身 下身 剖腹单：可根据反折面或箭头向上 肾脏手术左侧卧位体位摆放： 患者肾区要对准腰桥，将患者左侧卧90°，肾区下方垫一小圆枕上放一减压垫。 下侧上肢外展放于托手架上，腋下10cm放一腋枕，防止上臂受压损伤腋神经。外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。 上侧上肢平肩关节放于托手架上，肩关节、肘关节适当内收。 扶住患者，先头高脚低，再头低，至手术医生调好适当的脊柱生理轴线。 约束带固定双上肢，头下枕一约20cm高的枕垫，使上臂三角肌群留有空隙，防止三角肌受压。 骨盆固定架固定骨盆两侧，骨盆处皮肤与固定架间垫一薄垫。 上侧下肢伸直，下侧下肢屈曲90°有利于固定和放松腿部，两腿之间放一大长方形软垫，保护膝及骨突处。 1.2???? 手术方法　经气管插管全麻，患者取健侧卧位，于腋后线肋缘下作1.5～2.0cm小切口，钝性分离各肌层，打开腰背筋膜，进入腹膜后间隙，稍作分离，放入自制气囊，注气500～800ml，压迫3～5分钟后退出气囊，在手指引导下分别于腋前线12肋缘下，腋中线髂嵴上2cm处作小切口，分别放置5mm和10mm套管，缝合密闭切口，充入CO2气体，压力10～15mmHg。镜下切开肾周筋膜，剥离肾周脂肪，直至显露肾囊肿部位，囊肿完全显露后，用电钩或电剪剪开囊壁，吸尽囊液，靠近肾实质边缘切除囊壁，创缘电凝止血，明显有出血处用钛钉夹扎，腹膜后放置引流管。 腹腔镜下肾囊肿去顶术相对难度小、并发症较少，易于掌握。并有助于熟练掌握腹腔镜技术、熟悉微创泌尿外科镜下解剖，为今后开展更为复杂的腹腔镜手术打下良好的基础。