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乐清开发区医院 郑掌珠 ;;1;;体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。;（一）楣栏;（二）—般项目栏;(三)生命体征绘制栏;2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。;（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。;（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画?。;（四）特殊项目栏;4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。;体温单格式（一）见表2-1。 体温单格式（二）见表2-2。;1、体温单眉栏：填写齐全、准确。 2、体温单一般项目栏：填写符合要求，住院日期、住院天数、术后天数记录应准确无误。 3、体温单生命体征绘制栏 （1）40～42℃之间填写内容齐全，正确无误。 （2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原始数据符合，满7天打印。 （3）呼吸记录符合要求。;4、特殊项目栏 （1）血压记录符合要求。 （2）出入量记录符合要求。 （3）大便记录次数按要求记录，灌肠的大便次数、人工肛门、大便失禁记录符合要求。 （4）体重记录符合要求。 （5）身高记录符合要求。 5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。 6、体温单书写质量考评表见表2-5。;医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。;（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。;（三）医嘱处理原则 医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。;医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。;（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。;2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾“∨”。 3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单内，用