病历的书写规范(新版)PPT.pptVIP

病 历 书 写 规 范 ; 《广东省病历书写规范》是按照卫生部印发的《病历书写基本规范》和《病历管理规范》的要求，结合工作实践对1997年省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》进行修订、补充，删去了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容，并对一些具体内容与要求作出了具体细则性的规定，使之更科学、实用，更具可操作性。 《广东省病历书写规范》是医务人员在医疗活动中必须遵循的医疗文书规范，又是卫生行政部门和医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据，各级医院、医务人员必须认真执行。 ;病历书写规范内容; 病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 ;⑴、实习生书写的完整病历仅供教学资料使用，可不归档，每页修改3处以上要重抄后签名。 ⑵、进修、住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认应重抄后签名。 ⑶、入院记录、首次病情记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ⑷、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，对自己有关记录亲自修改签名。 ;;8、诊断记录在入院记录右下方，修正诊断、最后诊断等是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 9、各种记录应签全名并清楚易认。 10、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。 11、未办入院手续，在送病房途中或病房、手术室死亡的，接诊的医务人员参照上述要求在门（急）诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。;12、各种记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间???24小时表示。 13、每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 14、实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。 15、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录; 住院志包括：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内 入院死亡记录。 一、 住院记录的要求及内容；一般栏目必须逐项填写。入院记录要求在24小时内完成。; (一)、主诉：症状+(部位)+时间，不超过20个字，能导出第一诊断，症状不能用诊断名词。但有些特殊病例例外。如无症状的，可写体检发现肺部肿物几天；如化疗病人，可以写××手术后住院化疗。 (二)、现病史：要重点突出，层次分明，概念明确，运用术语。 ;1、起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。 2、主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3、病情的发展与演变：应包括起病后病情是持续还是间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。 ;4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之问的相互关系。与鉴别有关的阴性症状也应记载。 5、 诊疗经过：何时、何处就诊，诊断何病，经过何种检查，经过何种治疗，物剂量及其结果。 6、一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。;7、凡与现疾病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。 8、若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。 9、其实疾病情况与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段记录。; (三)、既往史： l、过去的健康情况及疾病情况。 2、预防接种及传染病史。 3、药源性疾病及药物过敏史，有药物过敏者药物要用红笔填写。 4、手术外伤史、输血史。 (四)、个人史及婚育史： l、出生地及居留地、疫区、疫水接触。 ． 2、生活情况及习惯。烟酒嗜好及程度。 3、职业与工业毒物，粉尘接触，放射物接触。 4、婚烟史，结婚年龄，配偶健康情况。 5、女性月经生育史。 ; (五)、家族史： 1、家人健康情况，有死亡，要写明死亡原因。 2、传染病史。 3、家族遗传史，二系三代有无遗传病史。 4、免疫性疾病和精神疾病。; (六)、体格检查： 1、一般检查项目齐全。 2、各系统检查齐全。 3、有专科或重点检查，要写清楚与诊断有关的阳性体征。 ;(七)、辅助检查：填写入院前所做的与本次疾病有关的主要检查