病历的书写规范-处方PPT.pptVIP

病历书写规范-处方 ;处方的概念;第一节 处方的重要性;处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危，它具有法律上、技术上和经济上的意义。书写处方或调配处方中发生差错或造成医疗事故，医师和药剂人员负有法律上的责任。 ;经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等经典著作中所记载的方剂。大多数经方组方严谨，疗效确实，经长期临床实践沿用至今。;时方:泛指从清代至今出现的方剂，它在经方基础上有很大的发展。;法定处方：国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。如《中国药典》2005年版一部就收载成方制剂564个。;协定处方：由医院药方根据经常性医疗需要，与医师协商制定的方剂。它主要解决配方数量多的处方，做到预先配置与储备，以加快配方速度，缩短患者侯药时间。同时，还可以减少忙乱造成的差错，提高工作效率，保证配方质量。;秘方：又称禁方。医疗上有独特疗效、不轻易外传（多系祖传）的药方。;单方、验方：单方是配伍比较简单而有良好药效的方剂，往往只有一两味药，力专效捷，服用简便； 验方是指民间积累的经验方，简单而有效。这类方剂，均系民间流传并对某些疾病有效的药方。由于患者体质、病情各异，在使用时，最好有医师指导，以防发生意外。;根据处方管理办法及相关药事管理法规，处方可分为麻醉药品处方、精神药品处方、普通处方、急诊处方、儿科处方等。;麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。 精神药品处方：开写精神药品的特殊处方。 普通处方：开写除麻醉药品、精神药品以外的其他药品的处方。 急诊处方：开写急诊患者急需药品的处方。 儿科处方：开写14周岁以下儿童患者所需药品的处方。;处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。;处方的意义;处方的意义;第三节 处方的格式与项目 ;2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。;3、后记 医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。;第四节 处方的书写;4、处方一律用规范的中文或 英文名称书写。医生不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。;5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品需另起一行。每张处方不得超过5种药品。;7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。;8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。;11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。;第五节 处方的评价 ;二、什么情况下为不规范处方;4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。 6、未使用药品规范名称开具处方的。 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。;8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的。 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。 11、单张门急诊处方超过5中药品的。;12、无特殊情况下，门诊处方超过七日用量，急诊处方超过三日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。 14、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具抗生素处方的。 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按照要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。;三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方。;四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方;第六节 处方的管理;2、进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权，进修医师必须经过所在科室主任提出，经院医务科批准方有一定范围内的处方权，除将签字字样送药剂科外，还应注意进修起止时间，进